Akuutin sigmoidisen volvuluksen endoskooppinen hoito korkean riskin kirurgisilla iäkkäillä potilailla: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus.

Esittely:

Sigmoid volvulus on kirurginen hätätilanne, ja jos sitä ei hoideta, se johtaa suolen iskemiaan ja perforaatioon, jolla on suuri kuolleisuus (1). Suurin osa potilaista, joilla on sigmoidinen volvulus, on vanhuksia, joilla on monia muita sairauksia (2). Joten näiden iäkkäiden potilaiden leikkausriski on korkea ja siihen liittyy korkea sairastuvuus ja kuolleisuus (3). Varhainen puuttuminen on tarpeen sigmoidisen volvuluksen hoitamiseksi sen vakavien komplikaatioiden välttämiseksi, joten vähemmän invasiivinen interventio on paras niille suuren riskin iäkkäille potilaille (4). Yleensä sen jälkeen, kun peräsuolen letkun tyhjentäminen ei onnistunut irrottamaan volvulusta, potilaille tehtiin kirurginen koolostomia suolitukoksen kokemiseksi uudelleen suuren riskin suostumuksella iäkkäille potilaille, sitten myöhemmässä istunnossa heille tehtiin lopullinen leikkaus (5). Koska hätäleikkaukseen liittyy korkea sairastuvuus ja kuolleisuus iäkkäillä potilailla, endoskooppisesta lähestymistavasta tulee ensimmäinen hoitolinja iäkkäiden potilaiden komplisoitumattoman sigmoidivolvuluksen tukkeuman ratkaisemiseksi (6). Bruusgaard kuvasi ensimmäisenä akuutin sigmoidisen volvuluksen endoskooppisen irtoamisen, ja sen etuna oli sekä diagnostiset että terapeuttiset arvot (7). Diagnostisen arvon vuoksi endoskopia arvioi limakalvon ja sen elinkelpoisuuden, on myös tärkeää sulkea pois muut suolitukoksen syyt, endoskopian pituus riittää ulottamaan kiertymiskohdan ulkopuolelle ja diagnosoimaan vääntökohdan, kun kiertymiskohta näyttää kierteiseltä, limakalvon sulkijalihaksen alue (8). Terapeuttisen arvon vuoksi se onnistuu akuutin volvuluksen hoidossa ilmaantuvuuden ollessa 75–95 %, mutta uusiutumisasteella on korkea jopa 90 % (9). Elektiivinen lopullinen leikkaus muutama päivä myöhemmin endoskopian jälkeen lykättiin iäkkäillä potilailla monista syistä, joten tutkimuksessamme pyrimme korjaamaan sigmoidikoolonin myös endoskopialla ilman yleisanestesian ja suuren leikkauksen tarvetta.

Tavoitteet:

Arvioida akuutin sigmoidvolvuluksen endoskooppisen hoidon etuja ja turvallisuutta korkean riskin kirurgisilla potilailla sekä sen vaikutusta sairastuvuuden ja leikkauksen jälkeisen sairaalahoidon vähentämiseen.

Potilaat ja menetelmät Potilaat Tähän prospektiiviseen satunnaistettuun, kontrolloituun kliiniseen tutkimukseen osallistui kaikki potilaat, joille kehittyi akuutti ja suloinen sigmoidvolvulus ja jotka ohjattiin Zagazigin yliopistollisen sairaalan päivystykseen joulukuun 2020 ja elokuun 2022 välisenä aikana. Zagazigin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan instituutioiden arviointilautakunta (hyväksyntänumero: 9989/23-10-2022) hyväksyi tutkimuksen prospektiivisesti, ja se toimitettiin takautuvasti Clinictrials.gov-sivustolle marraskuussa 2022 (NCT05051683). Tutkimus suoritettiin Maailman lääketieteellisen liiton (Declaration of Helsinki) ihmistutkimusten eettisten ohjeiden mukaisesti. Kaikilta osallistujilta saatiin kirjallinen tietoinen suostumus sen jälkeen, kun heille oli selitetty kaikki tutkimusmenettelyt sen eduineen ja vaaroineen. Mukaan otettiin yli 60-vuotiaat potilaat, joilla oli akuutti sigmoidivolvulus, jota ei hoidettu peräsuolen tyhjennysletkulla, joilla ei ollut merkkejä suolen iskemiasta, ASA III ja IV, suuren riskin kirurgiset potilaat, joilla oli muita sairauksia ja joilla oli sepsis, mutta ei septinen shokki. ja oikeutettu satunnaistukseen. Jätimme pois potilaat, joilla oli hyvä yleiskunto (ASAI&II), alle 60-vuotiaat potilaat, potilaat, joilla oli suolen iskemia ja potilaat, joita hoidettiin peräsuolen tyhjennysletkulla.

Mukana olleet potilaat satunnaistettiin suhteessa 1:1 "endoskopiaan (SG)" tai "kirurgiseen kolostomiaryhmään (EG)" piirtämällä suljetut kirjekuoret, jotka sisälsivät tietokoneella luotuja satunnaislukuja, jotka kolmas osapuoli oli valmistanut ennen tutkimuksen alkamista. väliintuloa.

Otoskoko laskettiin käyttämällä avointa Epi - ohjelmaa seuraavista tiedoista riippuen ; luottamusväli 95 %, testin teho 80 %, valottamattomien/valottuneiden suhde 1, kirurgisen kolostomian onnistumisprosentti endoskooppiseen kolostomiaan verrattuna oli 90 % vs. 15 %. Pariton suhde 0,02 ja riskisuhde 0,17, joten laskettu otoskoko vastaa 18 potilasta jaettuna kahteen yhtä suureen ryhmään. Ensisijaiset ja toissijaiset tulokset olivat onnistumisprosentti tukkeuman hallinnassa, leikkauksen jälkeinen sairaalahoito sekä komplikaatiot ja kuolleisuus kussakin ryhmässä toimenpiteen jälkeen 3 kuukauden seurantajakson aikana.

Diagnoosi Täydellisen historian ja täydellisen fyysisen tutkimuksen jälkeen akuuttia sigmoidista volvulusta epäiltiin kliinisesti ja se vahvistettiin sitten laboratoriotutkimuksilla (täydellinen verikuva, maksan ja munuaisten toiminta, hyytymisprofiili), radiologisella kuvantamisella (tavallinen pystyssä oleva rintakehän röntgen vatsa, vatsan usa, Vatsan CT, oraalinen ja IV-kontrasti ja virtuaalinen kolonskopia).

Interventio:

Ryhmä A (endoskopiaryhmä): potilaiden päivystykseen saapumisen ja diagnoosin vahvistamisen jälkeen tähän ryhmään kuuluville potilaille tehtiin nopea elvytys teho-osastolla tai vuodesängyssä potilaan yleistilan mukaan ja sitten nopeasti kolonoskopiaan. sedaatiossa leikkaussalissa volvuluksen irrottamiseksi ohjaamalla kolonoskopia (CF260-sarja; Olympus, Tokio, Japani) volvuluksen kohtaan, joka näkyi limakalvon spiraali- ja sulkijalihasalueena. Irrotus tehtiin C-varren radiologisessa ohjauksessa kaasuimulla ja sisäänpuhalluksella, kunnes kiertyminen tapahtui. Sitten peräsuolen letku laitettiin volvuluksen uusiutumisen estämiseksi ja paksusuolen pesuun ja huuhteluun renkaalla tai suolaliuoksella (500cc /8h yhden tai kahden päivän ajan) potilassänkyyn tai teho-osastolle potilaan yleisen kunnon mukaan, jotta paksusuolen tyhjeneminen ulosteesta. Tämän jälkeen potilaat ( yhden tai kahden päivän kuluttua ) siirrettiin uudelleen leikkaussaliin sigmoidikoolonkiinnitystä varten endoskopialla seuraavasti : tekniikan teki kaksi lääkäriä ( toinen endoskopiaa varten ja toinen sigmoidikiinnitystä varten ) potilaat rauhoitettiin sen jälkeen . suonensisäinen preoperatiivinen keftriaksoni- ja metronidatsoli-injektio, sitten potilaille tehtiin kolonoskopia, kun potilaat asetettiin litotomia-asentoon, tunnistimme sigmoidikoolonkiinnityskohdan radiologisella kolongrafialla injektoimalla röntgensäteitä läpäisemätöntä väriainetta endoskopian kautta, sitten valtimopihdit siirretty ulkonahassa vatsaontelon seinämässä vasemmassa alakvadrantissa kolonskopian kärjen kohtaamiseksi useissa kohdissa, joissa kiinnitys tehtiin (vähintään 4-5 kiinnityspistettä). kiinnitys suoritettiin tutkivalla pistolla ihoon skalpellilla noin (2-3 mm:n pisto) näiden kohtien kohdalta ja sitten leventämällä pistosta valtimopihdeillä ihonalaisen kudoksen tasolla. Kahden laukauksen ankkurilaitetta (Olympus, Tokio, Japani) käytettiin sigmoidikoolonin kiinnittämiseen vatsan etuseinää vasten. Kun tutkiva pisto oli tehty, käytettiin 20 gaugen neulaa kiinnityskohdan vahvistamiseen. Imutesti suoritettiin sulkemaan pois välielimen läsnäolo sigmoidikoolonin ja etumaisen vatsan välillä. Kahden laukauksen ankkurilaite vietiin puhkaisun läpi sigmoidikoolonin sisään viemiseksi ja metallisen T-tangon lanka irrotettiin ja vedettiin kohti vatsan etuseinää. Tämä toistettiin useissa kiinnityspisteissä (4-5 kiinnityspistettä). CT-kolongrafia (virtuaalinen kolongrafia) tehtiin seuraavana päivänä aamulla ennen potilaan kotiuttamista sigmoidin kiinnittymisen varmistamiseksi ja vuotojen puuttumisen välttämiseksi.

Ryhmä B (kirurginen ryhmä): potilaiden päivystykseen saapumisen ja diagnoosin vahvistamisen jälkeen tähän ryhmään kuuluneet potilaat elvytettiin nopeasti teho-osastolla tai vuodesängyssä potilaan yleisen tilan mukaan ja sitten nopeasti leikkaushoitoon. kolostomia (hartmanin toimenpide), sitten myöhemmin 6 viikon kuluttua niille tehtiin kirurginen sigmoidikiinnitys tai -leikkaus joko avoimella tai laparoskooppisella lähestymistavalla. Tässä ryhmässä potilaat kotiutettiin kolostomian jälkeen ja sitten takaisin 6 viikon kuluttua lopulliseen leikkaukseen.

Tilastollinen analyysi Tietojen analyysi suoritettiin käyttämällä SPSS:n (Statistical Package of Social Services) versiota 22. Kvantitatiiviset muuttujat kuvattiin keskiarvoina (±SD, standardipoikkeama) ja mediaani (alue) Shapiro-normaalisuustestin mukaisesti. Laadulliset muuttujat kuvattiin numeroina ja prosentteina. Khi-neliötestiä käytettiin vertaamaan kvalitatiivisia muuttujia kahden ryhmän välillä. Fisherin tarkkaa testiä käytettiin, kun yksi tai useampi odotettu solu on alle 5. Pariton t-testi käytettiin kvantitatiivisten muuttujien vertaamiseen parametrisissä tiedoissa (SD < 30 % keskiarvosta). Mann Whitney -testiä käytettiin parittoman t-testin sijasta ei-parametrisissa tiedoissa (SD > 30 % keskiarvosta). Tuloksia pidettiin tilastollisesti merkitsevänä, kun merkitsevä todennäköisyys oli alle 0,05 (P < 0,05). P-arvoa < 0,001 pidettiin tilastollisesti erittäin merkitsevänä (HS), ja P-arvoa ≥ 0,05 pidettiin tilastollisesti merkityksettömänä (NS) (10).