Endoskopisk behandling af akut sigmoid volvulus hos højrisikokirurgiske ældre patienter: et randomiseret kontrolleret forsøg.

Introduktion:

Sigmoid volvulus er en kirurgisk nødsituation, og hvis den ikke behandles, vil den føre til tarmiskæmi og perforering med høj forekomst af dødelighed (1). De fleste af patienterne med sigmoid volvulus er ældre med mange comorbiditeter (2). Så risikoen for operation for de ældre patienter er høj og er forbundet med høj forekomst af morbiditet og dødelighed (3) . Tidlig indgriben er påkrævet for at håndtere sigmoid volvulus for at undgå dens alvorlige komplikationer, så den mindre invasive intervention er den bedste for de ældre højrisikopatienter (4). Normalt i fortiden efter manglende udtømning af endetarmsrøret for at løsne volvulus, blev patienterne underkastet kirurgisk kolostomi for at genopleve tarmobstruktionen med højrisikosamtykke for ældre patienter, og i senere session blev de underkastet en endelig operation (5). Da akutkirurgien er forbundet med høj forekomst af morbiditet og dødelighed hos ældre patienter, bliver den endoskopiske tilgang den første behandlingslinje til at løse obstruktionen i ukompliceret sigmoid volvulus hos ældre patienter (6). Den endoskopiske untwist af den akutte sigmoid volvulus blev først beskrevet af Bruusgaard og havde fordelen af ​​både diagnostiske og terapeutiske værdier (7). For diagnostisk værdi evaluerer endoskopien slimhinden og dens levedygtighed, det er også vigtigt at udelukke andre årsager til tarmobstruktion, længden af ​​endoskopien er nok til at nå ud over snoningsstedet og diagnosticere torsionen, da snoningsstedet ser ud til at være spiralformet, lukkemuskelområdet af slimhinden (8). For terapeutisk værdi er det vellykket at behandle den akutte volvulus med en incidens på 75%-95%, men med høj recidivrate op til 90% (9). Den elektive definitive operation få dage senere efter endoskopien blev udskudt hos ældre patienter af mange årsager, så i vores undersøgelse vil vi forsøge at fikse sigmoideum colon også ved endoskopi uden behov for generel anæstesi og større operationer.

Mål:

At evaluere fordelene og sikkerheden ved endoskopisk behandling af akut sigmoid volvulus hos højrisiko kirurgiske patienter og dens effekt på at reducere sygelighed og postoperativt hospitalsophold.

Patienter og metoder Patienter Dette prospektive randomiserede kontrollerede kliniske forsøg omfattede alle patienter, som udviklede manifestationerne af akut en sød sigmoid volvulus og henviste til Zagazig Universitetshospitals akutafdeling mellem december 2020 og august 2022. Undersøgelsen blev prospektivt godkendt af Zagazig University Faculty of Medicine Institutional Review Board (godkendelsesnummer: 9989/23-10-2022) og blev retrospektivt indsendt i clinicaltrials.gov i november 2022 (NCT05051683). Undersøgelsen blev udført i overensstemmelse med World Medical Associations etiske kodeks (Declaration of Helsinki) for undersøgelser, der involverede mennesker. Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra alle deltagere efter at have forklaret dem alle undersøgelsesprocedurerne med dets fordele og farer. Patienter med en alder på ≥60 år, med akut sigmoid volvulus, der ikke behandles af endetarmsdeflater, uden tegn på tarmiskæmi, med ASA III & IV, højrisiko kirurgiske patienter, med komorbiditeter og i sepsis, men ikke septisk shock, blev inkluderet og berettiget til randomisering. Vi udelukkede patienter med god almentilstand (ASAI&II), patienter med alder under 60 år, patienter med tarmiskæmi og patienter behandlet med endetarmsrør.

Inkluderede kvalificerede patienter blev ganske enkelt randomiseret i forholdet 1:1 til "Endoskopisk (SG)" eller "Surgical Colostomi Group (EG)" via tegning af forseglede kuverter indeholdende computergenererede tilfældige tal udarbejdet af en tredjepart før starten af intervention.

Prøvestørrelsen blev beregnet ved at bruge åbent Epi-program afhængigt af følgende data; konfidensinterval 95 % , testens styrke 80 % , forholdet mellem ueksponeret/eksponeret 1 , succesraten for kirurgisk kolostomi versus endoskopisk kolostomi var henholdsvis 90 % mod 15 %. Ulige forhold 0,02 og risikoforhold 0,17, så den beregnede stikprøvestørrelse svarer til 18 patienter fordelt i to lige store grupper. Primære og sekundære resultater var succesrate i håndteringen af ​​obstruktionen, postoperativt hospitalsophold og komplikationer og dødelighed i hver gruppe efter interventionen i henholdsvis den 3-måneders opfølgningsperiode.

Diagnose Efter fuld anamnese og fuldstændig fysisk undersøgelse blev akut sigmoid volvulus klinisk mistænkt og derefter bekræftet ved laboratorieundersøgelser (komplet blodbillede, lever- og nyrefunktioner, koagulationsprofil), radiologisk billeddannelse (almindelig opretstående røntgenmave af brystet, abdominal UL, CT abdomen med oral og I.V kontrast og virtuel koloskopi).

Intervention:

For gruppe A (endoskopigruppe): efter indlæggelse af patienterne på akutmodtagelsen og bekræftelse af diagnosen, blev de inkluderede patienter i denne gruppe underkastet hurtig genoplivning på intensivafdeling eller stationær seng i henhold til patientens almene tilstand og blev derefter hurtigt underkastet koloskopi under sedation i operationsstuen for at vride volvulus ved at føre koloskopien (CF260-serien; Olympus, Tokyo, Japan) til stedet for volvulus, som sås ud som spiral- og sphincterområde i slimhinden. Afviklingen blev udført under radiologisk vejledning af C-armen ved gassugning og insufflation, indtil afviklingen fandt sted. Derefter blev endetarmssonde lagt for at undgå tilbagefald af volvulus og også til vask og skylning af tyktarmen med ringer eller saltvandsopløsning (500cc /8 timer i en eller to dage) ved indlæggelsesseng eller intensivseng i henhold til patientens generelle tilstand for at få tyktarmen tom fra afføring. Derefter blev patienterne (efter en eller to dage) flyttet igen til operationsstuen for sigmoid colonfiksering ved endoskopi som følger: Teknikken blev udført af to læger (en til endoskopi og den anden til sigmoidfiksering) patienterne blev bedøvet efter intravenøs præoperativ ceftriaxon- og metronidazolinjektion, derefter blev der foretaget koloskopi for patienterne, mens patienterne blev sat i litotomiposition, vi identificerede stedet for sigmoid colonfiksering ved radiologisk kolografi ved injektion af radio-opakt farvestof via endoskopi, hvorefter spidsen af ​​arteriepincet blev flyttet ved den ydre hud ved den forreste abdominalvæg i venstre nedre kvadrant for at møde spidsen af ​​koloskopi på flere punkter, hvor fikseringen blev udført (mindst 4 til 5 fikseringspunkter). fiksering blev udført ved undersøgende punktering af huden med skalpel omkring (2-3 mm punktering) på stedet for disse punkter, hvorefter punkteringen blev udvidet med arteriepincet i niveau med subkutant væv. En 2-skuds ankeranordning (Olympus, Tokyo, Japan) blev brugt til at fiksere sigmoid-tyktarmen mod den forreste abdominalvæg. Efter eksplorativ punktering blev udført, blev en 20-gauge nål brugt til yderligere bekræftelse af fikseringsstedet. En sugetest blev udført for at udelukke tilstedeværelsen af ​​mellemliggende organ mellem sigmoid colon og forreste abdominalvæg. 2-skuds ankeranordningen blev ført gennem punkteringen for at komme ind i sigmoideum colon, og tråden med en metal T-stang blev løsnet og trukket mod den forreste abdominalvæg. Dette blev gentaget ved flere fikseringspunkter (4-5 fikseringspunkter). Ct-kolonografi (virtuel kolonografi) blev udført næste dag om morgenen før patientens udskrivelse for at bekræfte sigmoidfiksering og undgå at gå glip af lækage.

For gruppe B (kirurgisk gruppe): efter indlæggelse af patienterne på akutmodtagelsen og bekræftelse af diagnosen blev de inkluderede patienter i denne gruppe udsat for hurtig genoplivning på intensivafdeling eller stationær seng i henhold til patientens almene tilstand og blev derefter hurtigt underkastet kirurgisk behandling. kolostomi (hartmans procedure), og senere efter 6 uger blev de underkastet kirurgisk sigmoidfiksering eller excision enten ved åben eller laparoskopisk tilgang. I denne gruppe blev patienterne udskrevet efter kolostomi og derefter genindlæggelse efter 6 uger til endelig operation.

Statistisk analyse Analyse af data blev udført ved brug af SPSS (Statistical Package of Social Services) version 22. Kvantitative variabler blev beskrevet som middelværdi (±SD, standardafvigelse) og median (område) i henhold til Shapiros normalitetstest. Kvalitative variable blev beskrevet som et tal og en procent. Chi-square test blev brugt til at sammenligne kvalitative variable mellem de 2 grupper. Fisher eksakt test blev brugt, når en forventet celle eller flere er mindre end 5. Uparret t-test blev brugt til at sammenligne kvantitative variable i parametriske data (SD < 30% af middelværdien). Mann Whitney test blev brugt i stedet for uparret t-test i ikke-parametriske data (SD > 30% af gennemsnittet). Resultaterne blev betragtet som statistisk signifikante, når den signifikante sandsynlighed var mindre end 0,05 (P < 0,05). P-værdi < 0,001 blev betragtet som meget statistisk signifikant (HS), og P-værdi ≥ 0,05 blev betragtet som statistisk insignifikant (NS)(10).