Dexmedetomidin přidaný k ropivakainu v jedné dávce versus kontinuální interskalenový nervový blok (DEXBIB)

Rostoucí počet artroskopických operací ramene se provádí ambulantně. U těchto pacientů je léčba pooperační bolesti důležitým faktorem pro analgezii a optimální rehabilitaci. Blokády periferních nervů, a konkrétněji blokáda meziskalního brachiálního plexu (ISB), jsou metodou volby k zajištění adekvátních chirurgických podmínek a uspokojivé kontroly pooperační bolesti při operacích ramene. Již před nástupem ultrazvukového vedení vedly interskalenové bloky k vysoké spokojenosti pacientů, menšímu počtu pooperačních komplikací a zkrácení doby hospitalizace ve srovnání s celkovou anestezií.

Je známo, že operace ramene způsobují silnou pooperační bolest, hlavně v prvních 48 hodinách, a použití jednoho výstřelu interscalene block (SSISB) je omezeno délkou účinku, která často nepokryje dobu trvání pooperační analgezie delší než 24 hodin. .

Na druhou stranu ultrazvukem naváděné kontinuální interskamenové bloky (CISB) prokázaly významné snížení bolesti ve srovnání s jednorázovými interskalenovými bloky. CISB jsou však omezeny mnoha logistickými problémy, které ztěžují jejich použití ve většině ambulantních center. Zavádění katétru je často technicky náročný postup a náhodné odstranění katétru je komplikací, která omezuje jejich užitečnost. Pokud jsou však k dispozici nezbytné technické zdroje a lékařské znalosti, CISB byly spojeny s vynikající úrovní analgezie, snížením spotřeby opioidů, zlepšením klidu a dynamické bolesti a nižším výskytem pooperační nevolnosti a zvracení než SSISB při velkých operacích ramene . Nedávná studie prokázala, že automatizované intermitentní bolusy neposkytují lepší analgezii ani nesnižují záchrannou spotřebu opioidů ve srovnání s kontinuální infuzí ropivakainu, přestože obě skupiny popisovaly nedostatečnou úlevu od bolesti.

Přetrvávání bolesti navzdory použití SSISB nebo CISB vedlo několik anesteziologických týmů k použití adjuvans ke zlepšení účinku a trvání analgezie. V průběhu let bylo podáváno několik adjuvans ke zvýšení nástupu a trvání blokády brachiálního plexu. Intravenózní dexamethason podávaný v době provádění ISB je tedy široce používán ke zlepšení trvání analgezie po operacích ramene. Kromě výhod, které již přináší přidání intravenózního dexametazonu, existuje také přidaná hodnota k perineurálnímu dexmedetomidinu s cílem urychlit nástup motorického a senzorického bloku, prodloužit dobu trvání bloku a snížit skóre bolesti 14 hodin po operaci elektivní operace ramene.

Kombinace intravenózního nebo perineurálního dexmedetomidinu, agonisty α-2 adrenoceptoru, s ropivakainem prodlužuje dobu trvání SSISB analgezie a snižuje spotřebu opioidů po operaci, aniž by prodlužovala trvání motorické blokády při ambulantních operacích ramene. Pacienti podstupující elektivní operaci ramene v celkové anestezii s perineurálním dexmedetomidinem přidaným k ropivakainu pro interskalenovou blokádu měli rychlejší nástup senzorického a motorického bloku, prodlouženou dobu trvání nervové blokády a zlepšení pooperační bolesti až 14 hodin po blokádě. I když se jako primární anestetikum použije blokáda periferního nervu, SSISB s perineurálním dexmedetomidinem přidaným k ropivakainu při artroskopické opravě rotátorové manžety prokázal nižší bolestivost a zlepšil spokojenost pacienta do 48 hodin po operaci. Dokonalá perineurální dávka dexmedetomidinu by měla poskytnout optimální analgezii s minimálními vedlejšími účinky, jako je hypotenze a bradykardie. V průběhu let byl používán v širokých dávkách a 2 mcg/kg se zdá být optimální dávkou u SSISB pro artroskopickou operaci ramene pro získání vhodné doby trvání analgezie. Nedávná metaanalýza prokazuje bezpečnost perineurálního dexmedetomidinu a také jeho účinnost během blokády brachiálního plexu pro urychlení nástupu účinku a prodloužení trvání analgezie. U pacientů, kteří dostávali perineurální dexmedetomidin, nebyly hlášeny žádné neurologické komplikace nebo neurotoxické příznaky.

Odůvodnění této studie:

Přidání dexmedetomidinu k ropivakainu pro SSIB by mohlo zlepšit trvání pooperační analgezie a spokojenost pacientů s artroskopickými operacemi ramene bez omezení a potenciálních komplikací CISB katetru a elastomerní pumpy. Kromě toho je použití katétru ve srovnání s jednou injekcí složitým postupem, a proto je v některých centrech omezené kvůli logistickým omezením. SSISB s perineurálním dexmedetomidinem by proto mohl být zajímavou alternativou k provádění operací ramene v centrech, kde je použití kontinuálního katétru limitováno technickými, odbornými či finančními prostředky. V konečném důsledku by toto zlepšení pooperační analgezie mohlo vést k časné mobilizaci pacienta, lepší fyzické rehabilitaci a lepší spokojenosti pacientů. Tato studie se zaměří na zotavení, aby bylo možné lépe porozumět výsledkům a zkušenostem pacientů jako celku v této éře personalizované medicíny a výzkumu zaměřeného na pacienta.

Metodika: Zahrnuta je předem stanovená velikost vzorku pacientů starších 18 let se stavem ASA I-III, kteří mají podstoupit elektivní menší ambulantní operaci ramene. Pacienti se známou alergií na lokální anestetika, kontraindikací k blokádě n. interscalene brachiali plexus nebo k blokádě povrchového cervikálního plexu budou vyloučeni. Premedikace a technika blokády periferních nervů budou standardizovány pro obě skupiny. Pacienti budou randomizováni tak, aby dostali buď jednorázový interskalenový blok se 150 mg izobarického ropivakainu 0,5 % (125 mg na úrovni interskalenického brachiálního plexu a 25 mg na povrchový cervikální plexus) s 2 mcg/kg (IBW) dexmedetomidinu nebo kontinuální interskalenový blok s úvodní dávkou 150 mg izobarického ropivakainu 0,5 % (125 mg na úrovni interskalenického brachiálního plexu a 25 mg na superficiálním cervikálním plexu) a infuzí pomocí elastomerní pumpy o objemu 300 ml rychlostí 5 ml/ h isobarického ropivakainu 0,2 % po dobu 60 hodin. Primárním koncovým bodem bude dotazník kvality zotavení (QoR-15) po 48 hodinách. Sekundární koncové body budou: QoR-15 za 24 hodin a 72 hodin, čas před první žádostí o analgetiku, čas před koncem senzorického bloku, čas před koncem motorického bloku, spokojenost pacienta, celková pooperační spotřeba opioidů, velká a malá komplikace.

Design studie: Prospektivní, randomizovaná kontrolovaná studie.

Subjektová populace: Dospělí pacienti plánovaní podstoupit elektivní artroskopickou ambulantní operaci ramene

Velikost vzorku: 96

Délka studia: 12 měsíců

Studijní centrum: CIUSSS de l'Est de l'Ile de Montréal, Montreal, QC, Kanada

Nežádoucí účinky: Neočekávají se

Dotace: přihlášky Kanadské společnosti pro anestezii, stejně jako Nadaci Asociace anesteziologů v Quebecu a oddělení anesteziologie UdeM budou předloženy v nadcházejícím roce 2021-2022.