Dexmedetomidin tillsatt till Ropivacaine Single Shot vs kontinuerlig interscalene nervblockad (DEXBIB)

Ett växande antal artroskopiska axeloperationer utförs i en ambulatorisk miljö. För dessa patienter är postoperativ smärtbehandling en viktig faktor för analgesi och optimal rehabilitering. Perifera nervblockader, och närmare bestämt interscalene brachial plexus block (ISB), är den valda metoden för att tillhandahålla adekvata kirurgiska tillstånd och tillfredsställande postoperativ smärtkontroll för axeloperationer. Redan före tillkomsten av ultraljudsvägledning resulterade interskalenblockader i en hög nivå av patienttillfredsställelse, färre postoperativa komplikationer och en minskning av sjukhusvistelsen jämfört med generell anestesi.

Det är väl känt att axeloperationer orsakar allvarlig postoperativ smärta, främst under de första 48 timmarna, och användningen av ett interscalene block (SSISB) begränsas av dess verkningslängd, som ofta inte täcker varaktigheten av postoperativ analgesi längre än 24 timmar .

Å andra sidan har ultraljudsstyrda kontinuerliga interscalene block (CISB) visat en signifikant minskning av smärta jämfört med single shot interscalene block. Emellertid begränsas CISB av många logistiska problem som försvårar användningen av dem i de flesta ambulerande centra. I själva verket är kateterplacering ofta en tekniskt utmanande procedur och oavsiktlig borttagning av kateter är en komplikation som begränsar deras användbarhet. Men när de nödvändiga tekniska resurserna och medicinsk expertis finns tillgänglig, har CISB associerats med en överlägsen nivå av analgesi, minskning av opioidkonsumtion, förbättringar av vila och dynamisk smärta, och lägre fall av postoperativt illamående och kräkningar än SSISB vid större axeloperationer . En nyligen genomförd studie har visat att automatiska intermittenta bolusdoser inte gav bättre analgesi eller minskade räddningsopioidkonsumtion jämfört med kontinuerlig infusion av ropivakain trots att båda grupperna beskrev otillräcklig smärtlindring.

Ihållande smärta trots användning av SSISB eller CISB har lett till att flera anestesiteam använder adjuvans för att förbättra effekten och varaktigheten av analgesin. Under årens lopp har flera adjuvanser administrerats för att förstärka uppkomsten och varaktigheten av blockeringen av plexus brachialis. Sålunda används intravenöst dexametason som administreras vid tidpunkten för utförandet av ISB i stor utsträckning för att förbättra varaktigheten av analgesin efter axeloperationer. Utöver de fördelar som redan ges av tillsatsen av intravenöst dexametason, finns det också ett mervärde till perineuralt dexmedetomidin för att påskynda uppkomsten av motorisk och sensorisk blockering, förlänga blockeringens varaktighet och minska smärtpoängen 14 timmar postoperativt i elektiv axelkirurgi.

Kombinationen av intravenös eller perineural dexmedetomidin, en α-2-adrenoceptoragonist, med ropivakain förlänger varaktigheten av SSISB-analgesin och minskar opioidkonsumtionen postoperativt utan att förlänga varaktigheten av motorblockaden under polikliniska axeloperationer. Patienter som genomgick elektiv axeloperation under allmän anestesi med perineural dexmedetomidin tillsatt ropivakain för interskalenblockering hade en snabbare sensorisk och motorisk blockad, en ökad varaktighet av nervblockad och förbättrad postoperativ smärta upp till 14 timmar efter blockeringen. Även när ett perifert nervblock används som primär bedövning har SSISB med perineuralt dexmedetomidin tillsatt ropivakain vid artroskopisk rotatorcuff-reparation visat lägre smärta och förbättrad patienttillfredsställelse inom 48 timmar postoperativt. Den perfekta perineurala dexmedetomidindosen ska ge optimal analgesi med minimala biverkningar som hypotoni och bradykardi. Under årens lopp har det använts i breda doser och 2 mcg/kg verkar vara den optimala dosen i SSISB för artroskopisk axelkirurgi för att erhålla en lämplig varaktighet av analgesin. En färsk metaanalys visar säkerheten för perineuralt dexmedetomidin såväl som dess effektivitet under plexus brachialis blockering för att påskynda insättandet av verkan och förlänga varaktigheten av analgesin. Faktum är att inga neurologiska komplikationer eller neurotoxiska symtom rapporterades hos patienter som fick perineuralt dexmedetomidin.

Motiv för denna studie:

Tillägget av dexmedetomidin till ropivakain för SSIB kan förbättra varaktigheten av postoperativ analgesi och patienttillfredsställelse för artroskopiska axeloperationer utan begränsningarna och potentiella komplikationer av en CISB-kateter och elastomerpump. Dessutom är användningen av en kateter en komplex procedur jämfört med en enda injektion och därför begränsad i vissa centra på grund av logistiska begränsningar. Därför skulle SSISB med perineuralt dexmedetomidin kunna vara ett intressant alternativ för att utföra axeloperationer på centra där användningen av en kontinuerlig kateter begränsas av tekniska, professionella eller ekonomiska resurser. I slutändan kan denna förbättring av postoperativ analgesi leda till tidig patientmobilisering, bättre fysisk rehabilitering och förbättrad patienttillfredsställelse. Denna studie kommer att fokusera på återhämtning, för att bättre förstå patientresultat och upplevelser som helhet, i denna tid av personlig medicin och patientorienterad forskning.

Metoder: En förutbestämd provstorlek av patienter över 18 år, ASA-status I-III som är planerade att genomgå elektiv mindre ambulatorisk axelkirurgi ingår. Patienter med känd allergi mot lokalanestetika, kontraindikation mot interscalene brachialis plexus nervblock eller ytlig cervikal plexus blockering kommer att uteslutas. Tekniken för premedicinering och perifer nervblockering kommer att standardiseras för båda grupperna. Patienterna kommer att randomiseras för att antingen få ett interscalene block med engångsspruta med 150 mg isobarisk ropivakain 0,5 % (125 mg vid interscalen brachial plexus nivå och 25 mg vid den ytliga cervical plexus) med 2 mcg/kg (IBW) dexmedetomidin eller en kontinuerligt interscalene block med en initial dos på 150 mg isobarisk ropivakain 0,5 % (125 mg vid interscalen brachial plexus nivå och 25 mg vid den ytliga cervical plexus) och en infusion med en elastomer pump på 300 ml med en hastighet av 5 ml/ h av isobariskt ropivakain 0,2 % under 60 timmar. Den primära endpointen kommer att vara frågeformuläret Quality of Recovery (QoR-15) vid 48 timmar. De sekundära effektmåtten kommer att vara: QoR-15 vid 24h och 72h, tid före den första analgetiska begäran, tid före slutet av sensoriskt block, tid före slutet av motorblocket, patienttillfredsställelse, total postoperativ opioidkonsumtion, större och mindre komplikationer.

Studiedesign: Prospektiv, randomiserad kontrollerad studie.

Patientpopulation: Vuxna patienter som är planerade att genomgå elektiv artroskopisk ambulatorisk axelkirurgi

Provstorlek: 96

Studietid: 12 månader

Studiecenter: CIUSSS de l'Est de l'Ile de Montréal, Montreal, QC, Kanada

Biverkningar: Inga förväntade

Subvention: ansökningar till Canadian Society of Anesthesia såväl som till Foundation of Association of the Anesthesiologists of Quebec och till avdelningen för anestesiologi vid UdeM kommer att föreslås inom det kommande året 2021-2022.