Dexmédétomidine ajoutée à la ropivacaïne en une seule prise vs bloc nerveux interscalène continu (DEXBIB)

Un nombre croissant de chirurgies arthroscopiques de l'épaule sont réalisées en ambulatoire. Pour ces patients, la gestion de la douleur postopératoire est un facteur important pour une analgésie et une rééducation optimale. Les blocs nerveux périphériques, et plus particulièrement le bloc interscalénique du plexus brachial (ISB), sont la méthode de choix pour assurer des conditions chirurgicales adéquates et un contrôle de la douleur postopératoire satisfaisant pour les chirurgies de l'épaule. Même avant l'avènement du guidage échographique, les blocs interscalènes entraînaient un haut niveau de satisfaction des patients, moins de complications postopératoires et une réduction de la durée d'hospitalisation par rapport à l'anesthésie générale.

Les chirurgies de l'épaule sont bien connues pour provoquer des douleurs postopératoires sévères, principalement dans les 48 premières heures, et l'utilisation d'un bloc interscalène en une seule injection (SSISB) est limitée par sa durée d'action, qui ne couvre souvent pas la durée de l'analgésie postopératoire au-delà de 24 heures. .

D'autre part, les blocs interscalènes continus guidés par ultrasons (CISB) ont montré une réduction significative de la douleur par rapport aux blocs interscalènes en un seul coup. Cependant, les CISB sont limités par de nombreux problèmes logistiques qui rendent leur utilisation difficile dans la plupart des centres ambulatoires. En effet, le placement du cathéter est souvent une procédure techniquement difficile et le retrait accidentel du cathéter est une complication qui limite leur utilité. Cependant, lorsque les ressources techniques et l'expertise médicale nécessaires sont disponibles, les CISB ont été associés à un niveau d'analgésie supérieur, à une réduction de la consommation d'opioïdes, à des améliorations du repos et de la douleur dynamique et à des cas de nausées et de vomissements postopératoires inférieurs à ceux des SSISB dans les chirurgies majeures de l'épaule. . Une étude récente a démontré que les bolus intermittents automatisés ne fournissaient pas une meilleure analgésie ni ne réduisaient la consommation d'opioïdes de secours par rapport à la perfusion continue de ropivacaïne malgré le fait que les deux groupes aient décrit un soulagement insuffisant de la douleur.

La persistance de la douleur malgré l'utilisation du SSISB ou du CISB a conduit plusieurs équipes d'anesthésie à utiliser des adjuvants pour améliorer l'effet et la durée de l'analgésie. Au fil des ans, plusieurs adjuvants ont été administrés pour améliorer l'apparition et la durée du bloc du plexus brachial. Ainsi, la dexaméthasone intraveineuse administrée au moment de la réalisation de l'ISB est largement utilisée pour améliorer la durée de l'analgésie suite aux chirurgies de l'épaule. Outre les bénéfices déjà apportés par l'adjonction de dexaméthasone intraveineuse, il existe également une valeur ajoutée à la dexmédétomidine périneurale pour accélérer l'apparition du bloc moteur et sensitif, prolonger la durée du bloc et réduire le score de douleur à 14 heures postopératoires chez chirurgie élective de l'épaule.

L'association de la dexmédétomidine intraveineuse ou périneurale, un agoniste des récepteurs α-2 adrénergiques, avec la ropivacaïne prolonge la durée de l'analgésie SSISB et réduit la consommation d'opioïdes en postopératoire sans prolonger la durée du bloc moteur lors des chirurgies ambulatoires de l'épaule. Les patients subissant une chirurgie élective de l'épaule sous anesthésie générale avec de la dexmédétomidine périneurale ajoutée à la ropivacaïne pour un bloc interscalénique présentaient un début de bloc sensitif et moteur plus rapide, une durée accrue du bloc nerveux et une amélioration de la douleur postopératoire jusqu'à 14h après le bloc. Même lorsqu'un bloc nerveux périphérique est utilisé comme anesthésique primaire, le SSISB associé à la dexmédétomidine périneurale ajoutée à la ropivacaïne dans la réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs a montré une diminution de la douleur et une amélioration de la satisfaction des patients dans les 48 heures suivant l'opération. La dose parfaite de dexmédétomidine périneurale devrait fournir une analgésie optimale avec des effets secondaires minimes tels que l'hypotension et la bradycardie. Au fil des ans, il a été utilisé à des doses très variables et 2 mcg/kg semble être la dose optimale dans le SSISB pour la chirurgie arthroscopique de l'épaule afin d'obtenir une durée d'analgésie appropriée. Une méta-analyse récente démontre l'innocuité de la dexmédétomidine périneurale ainsi que son efficacité lors d'un bloc du plexus brachial pour accélérer le début d'action et prolonger la durée de l'analgésie. En effet, aucune complication neurologique ou symptôme neurotoxique n'a été signalé chez les patients ayant reçu de la dexmédétomidine périneurale.

Justification de cette étude :

L'ajout de dexmédétomidine à la ropivacaïne pour le SSIB pourrait améliorer la durée de l'analgésie postopératoire et la satisfaction des patients pour les chirurgies arthroscopiques de l'épaule sans les limitations et les complications potentielles d'un cathéter CISB et d'une pompe élastomère. De plus, l'utilisation d'un cathéter est une procédure complexe par rapport à une injection unique et donc limitée dans certains centres en raison de contraintes logistiques. Par conséquent, le SSISB associé à la dexmédétomidine périneurale pourrait être une alternative intéressante pour réaliser des chirurgies de l'épaule dans les centres où l'utilisation d'un cathéter continu est limitée par les ressources techniques, professionnelles ou financières. À terme, cette amélioration de l'analgésie postopératoire pourrait conduire à une mobilisation précoce du patient, une meilleure rééducation physique et une meilleure satisfaction du patient. Cette étude se concentrera sur le rétablissement, afin de mieux comprendre les résultats et les expériences des patients dans leur ensemble, à l'ère de la médecine personnalisée et de la recherche axée sur le patient.

Méthodes : Un échantillon de taille prédéterminée de patients de plus de 18 ans, statut ASA I-III devant subir une chirurgie mineure élective de l'épaule en ambulatoire, est inclus. Les patients présentant une allergie connue aux anesthésiques locaux, une contre-indication au bloc nerveux interscalénique du plexus brachial ou au bloc superficiel du plexus cervical seront exclus. La technique de prémédication et de bloc nerveux périphérique sera standardisée pour les deux groupes. Les patients seront randomisés pour recevoir soit un bloc interscalénique en une seule injection avec 150 mg de ropivacaïne isobare à 0,5 % (125 mg au niveau du plexus brachial interscalénique et 25 mg au niveau du plexus cervical superficiel) avec 2 mcg/kg (IBW) de dexmédétomidine ou un bloc interscalénique continu avec une dose initiale de 150 mg de ropivacaïne isobare 0,5 % (125 mg au niveau du plexus brachial interscalénique et 25 mg au niveau du plexus cervical superficiel) et une perfusion à l'aide d'une pompe à élastomère de 300 mL à un débit de 5 mL/ h de ropivacaïne isobare 0,2 % pendant 60 heures. Le critère d'évaluation principal sera le questionnaire de qualité de récupération (QoR-15) à 48 h. Les critères de jugement secondaires seront : QoR-15 à 24h et 72h, temps avant la première demande antalgique, temps avant la fin du bloc sensoriel, temps avant la fin du bloc moteur, satisfaction du patient, consommation totale d'opioïdes post-opératoires, majeurs et mineurs complications.

Conception de l'étude : Essai contrôlé randomisé prospectif.

Population de sujets : patients adultes devant subir une chirurgie ambulatoire arthroscopique élective de l'épaule

Taille de l'échantillon : 96

Durée de l'étude : 12 mois

Centre d'études : CIUSSS de l'Est de l'Ile de Montréal, Montréal, QC, Canada

Événements indésirables : Aucun prévu

Subvention : les candidatures à la Société canadienne d'anesthésie ainsi qu'à la Fondation de l'Association des anesthésiologistes du Québec et au département d'anesthésiologie de l'UdeM seront proposées au cours de la prochaine année 2021-2022.