Dexmedetomidina adicionada à dose única de ropivacaína vs bloqueio contínuo do nervo interescalênico (DEXBIB)

Um número crescente de cirurgias artroscópicas do ombro é realizado em ambiente ambulatorial. Para esses pacientes, o controle da dor pós-operatória é um fator importante para analgesia e reabilitação ideal. Os bloqueios de nervos periféricos, e mais especificamente o bloqueio do plexo braquial (BIS) interescalênico, são o método de escolha para proporcionar condições cirúrgicas adequadas e controle satisfatório da dor pós-operatória em cirurgias do ombro. Mesmo antes do advento da orientação por ultrassom, os bloqueios interescalênicos resultaram em alto nível de satisfação do paciente, menos complicações pós-operatórias e redução do tempo de internação em comparação com a anestesia geral.

As cirurgias do ombro são bem reconhecidas por causar dor intensa no pós-operatório, principalmente nas primeiras 48h, e o uso de bloqueio interescalênico de injeção única (SSISB) é limitado por sua duração de ação, que muitas vezes não cobre a duração da analgesia pós-operatória além de 24 horas .

Por outro lado, os bloqueios interescalênicos contínuos guiados por ultrassom (CISB) mostraram uma redução significativa da dor em comparação com os bloqueios interescalênicos de injeção única. No entanto, os CISB são limitados por muitos problemas logísticos que dificultam seu uso na maioria dos centros ambulatoriais. De fato, a colocação do cateter costuma ser um procedimento tecnicamente desafiador e a remoção acidental do cateter é uma complicação que limita sua utilidade. No entanto, quando os recursos técnicos necessários e o conhecimento médico estão disponíveis, o CISB tem sido associado a um nível superior de analgesia, redução do consumo de opioides, melhora no repouso e na dor dinâmica e menores ocorrências de náuseas e vômitos pós-operatórios do que o SSISB em cirurgia de ombro de grande porte . Um estudo recente demonstrou que bolus intermitentes automatizados não forneceram melhor analgesia nem reduziram o consumo de opioides de resgate em comparação com a infusão contínua de ropivacaína, apesar de ambos os grupos descreverem alívio insuficiente da dor.

A persistência da dor apesar do uso de SSISB ou CISB tem levado várias equipes de anestesia a usar adjuvantes para melhorar o efeito e a duração da analgesia. Ao longo dos anos, vários adjuvantes foram administrados para melhorar o início e a duração do bloqueio do plexo braquial. Assim, a dexametasona intravenosa administrada no momento da realização do BIE é amplamente utilizada para melhorar a duração da analgesia após cirurgias do ombro. Além dos benefícios já proporcionados pela adição de dexametasona endovenosa, há também um valor agregado à dexmedetomidina perineural para acelerar o início do bloqueio motor e sensitivo, prolongar a duração do bloqueio e reduzir o escore de dor 14 horas após a cirurgia em cirurgia eletiva do ombro.

A combinação de dexmedetomidina intravenosa ou perineural, um agonista α-2 adrenoceptor, com ropivacaína prolonga a duração da analgesia SSISB e reduz o consumo de opioides no pós-operatório sem prolongar a duração do bloqueio motor durante cirurgias ambulatoriais do ombro. Pacientes submetidos à cirurgia eletiva do ombro sob anestesia geral com dexmedetomidina perineural associada à ropivacaína para bloqueio interescalênico apresentaram início mais rápido do bloqueio sensitivo e motor, aumento da duração do bloqueio nervoso e melhora da dor pós-operatória até 14 horas após o bloqueio. Mesmo quando um bloqueio do nervo periférico é usado como anestésico primário, o SSISB com dexmedetomidina perineural adicionado à ropivacaína no reparo artroscópico do manguito rotador mostrou menor dor e melhor satisfação do paciente em 48 horas de pós-operatório. A dose perfeita de dexmedetomidina perineural deve fornecer analgesia ideal com efeitos colaterais mínimos, como hipotensão e bradicardia. Ao longo dos anos, tem sido usado em doses amplas e 2 mcg/kg parece ser a dose ideal em SSISB para cirurgia artroscópica do ombro para obter uma duração adequada da analgesia. Uma meta-análise recente demonstra a segurança da dexmedetomidina perineural, bem como sua eficácia durante o bloqueio do plexo braquial para acelerar o início da ação e prolongar a duração da analgesia. De fato, nenhuma complicação neurológica ou sintomas neurotóxicos foram relatados em pacientes que receberam dexmedetomidina perineural.

Razão para este estudo:

A adição de dexmedetomidina à ropivacaína para SSIB pode melhorar a duração da analgesia pós-operatória e a satisfação do paciente em cirurgias artroscópicas do ombro sem as limitações e potenciais complicações de um cateter CISB e bomba elastomérica. Além disso, o uso de cateter é um procedimento complexo comparado a uma única injeção e, portanto, limitado em alguns centros devido a limitações logísticas. Portanto, SSISB com dexmedetomidina perineural poderia ser uma alternativa interessante para realizar cirurgias de ombro em centros onde o uso de cateter contínuo é limitado por recursos técnicos, profissionais ou financeiros. Em última análise, essa melhora na analgesia pós-operatória pode levar à mobilização precoce do paciente, melhor reabilitação física e maior satisfação do paciente. Este estudo se concentrará na recuperação, para entender melhor os resultados e as experiências dos pacientes como um todo, nesta era de medicina personalizada e pesquisa orientada para o paciente.

Métodos: Foi incluída uma amostra pré-determinada de pacientes com mais de 18 anos, estado ASA I-III, agendados para cirurgia eletiva ambulatorial menor do ombro. Serão excluídos pacientes com alergia conhecida a anestésicos locais, contraindicação ao bloqueio do nervo do plexo braquial interescalênico ou bloqueio do plexo cervical superficial. A pré-medicação e a técnica de bloqueio do nervo periférico serão padronizadas para ambos os grupos. Os pacientes serão randomizados para receber um bloqueio interescalênico de injeção única com 150 mg de ropivacaína isobárica a 0,5% (125 mg no nível do plexo braquial interescalênico e 25 mg no plexo cervical superficial) com 2 mcg/kg (IBW) de dexmedetomidina ou um bloqueio interescalênico contínuo com dose inicial de 150 mg de ropivacaína isobárica 0,5% (125 mg no nível do plexo braquial interescalênico e 25 mg no plexo cervical superficial) e infusão com bomba elastomérica de 300 mL na velocidade de 5 mL/ h de ropivacaína 0,2% isobárica por 60 horas. O endpoint primário será o questionário Quality of Recovery (QoR-15) às 48h. Os desfechos secundários serão: QoR-15 em 24h e 72h, tempo antes da primeira solicitação de analgésico, tempo antes do fim do bloqueio sensorial, tempo antes do fim do bloqueio motor, satisfação do paciente, consumo total de opioides no pós-operatório, maior e menor complicações.

Desenho do estudo: Estudo prospectivo, randomizado e controlado.

População sujeita: Pacientes adultos agendados para cirurgia artroscópica ambulatorial eletiva do ombro

Tamanho da amostra: 96

Duração do estudo: 12 meses

Centro de estudos: CIUSSS de l'Est de l'Ile de Montréal, Montreal, QC, Canadá

Eventos adversos: nenhum esperado

Subvenção: as inscrições para a Sociedade Canadense de Anestesia, bem como para a Fundação da Associação dos Anestesiologistas de Quebec e para o departamento de anestesiologia da UdeM serão propostas no próximo ano 2021-2022.