Dexmedetomidina añadida a la inyección única de ropivacaína frente al bloqueo nervioso interescalénico continuo (DEXBIB)

Un número creciente de cirugías artroscópicas de hombro se realizan en un entorno ambulatorio. Para estos pacientes, el manejo del dolor postoperatorio es un factor importante para la analgesia y la rehabilitación óptima. Los bloqueos de nervios periféricos, y más particularmente el bloqueo interescalénico del plexo braquial (BIS), es el método de elección para proporcionar condiciones quirúrgicas adecuadas y un control satisfactorio del dolor postoperatorio para cirugías de hombro. Incluso antes de la llegada de la guía por ultrasonido, los bloqueos interescalénicos dieron como resultado un alto nivel de satisfacción del paciente, menos complicaciones posoperatorias y una reducción de la estancia hospitalaria en comparación con la anestesia general.

Es bien sabido que las cirugías de hombro causan dolor posoperatorio intenso, principalmente en las primeras 48 h, y el uso de un bloqueo interescalénico de un solo disparo (SSISB) está limitado por su duración de acción, que a menudo no cubre la duración de la analgesia posoperatoria más allá de las 24 horas. .

Por otro lado, los bloqueos interescalénicos continuos guiados por ultrasonido (CISB) han demostrado una reducción significativa del dolor en comparación con los bloqueos interescalénicos de disparo único. Sin embargo, los CISB están limitados por muchos problemas logísticos que dificultan su uso en la mayoría de los centros ambulatorios. De hecho, la colocación del catéter suele ser un procedimiento técnicamente desafiante y la extracción accidental del catéter es una complicación que limita su utilidad. Sin embargo, cuando los recursos técnicos necesarios y la experiencia médica están disponibles, CISB se ha asociado con un nivel superior de analgesia, reducción del consumo de opioides, mejoras en el reposo y el dolor dinámico, y menores casos de náuseas y vómitos posoperatorios que SSISB en cirugía mayor de hombro. . Un estudio reciente ha demostrado que los bolos intermitentes automatizados no proporcionaron una mejor analgesia ni redujeron el consumo de opioides de rescate en comparación con la infusión continua de ropivacaína, a pesar de que ambos grupos describieron un alivio del dolor insuficiente.

La persistencia del dolor a pesar del uso de SSISB o CISB ha llevado a varios equipos de anestesia a utilizar adyuvantes para mejorar el efecto y la duración de la analgesia. A lo largo de los años, se han administrado varios adyuvantes para mejorar el inicio y la duración del bloqueo del plexo braquial. Así, la dexametasona intravenosa administrada en el momento de realizar la BSI es ampliamente utilizada para mejorar la duración de la analgesia tras cirugías de hombro. Además de los beneficios ya proporcionados por la adición de dexametasona intravenosa, también hay un valor agregado a la dexmedetomidina perineural para acelerar la aparición del bloqueo motor y sensorial, extender la duración del bloqueo y reducir la puntuación de dolor 14 horas después de la operación en Cirugía electiva de hombro.

La combinación de dexmedetomidina intravenosa o perineural, un agonista de los receptores adrenérgicos α-2, con ropivacaína prolonga la duración de la analgesia SSISB y reduce el consumo de opioides en el posoperatorio sin prolongar la duración del bloqueo motor durante las cirugías de hombro ambulatorias. Los pacientes sometidos a cirugía electiva de hombro bajo anestesia general con dexmedetomidina perineural añadida a ropivacaína para el bloqueo interescalénico tuvieron un inicio más rápido del bloqueo sensorial y motor, una mayor duración del bloqueo nervioso y mejoría del dolor posoperatorio hasta 14 horas después del bloqueo. Incluso cuando se usa un bloqueo de nervio periférico como anestésico primario, la SSISB con dexmedetomidina perineural añadida a ropivacaína en la reparación artroscópica del manguito rotador ha mostrado menos dolor y mayor satisfacción del paciente dentro de las 48 horas posteriores a la operación. La dosis perfecta de dexmedetomidina perineural debería proporcionar una analgesia óptima con efectos secundarios mínimos, como hipotensión y bradicardia. A lo largo de los años, se ha utilizado en dosis muy variadas y 2 mcg/kg parece ser la dosis óptima en SSISB para cirugía artroscópica de hombro para obtener una duración adecuada de la analgesia. Un metaanálisis reciente demuestra la seguridad de la dexmedetomidina perineural así como su eficacia durante el bloqueo del plexo braquial para acelerar el inicio de la acción y prolongar la duración de la analgesia. De hecho, no se informaron complicaciones neurológicas ni síntomas neurotóxicos en pacientes que recibieron dexmedetomidina perineural.

Justificación de este estudio:

La adición de dexmedetomidina a la ropivacaína para SSIB podría mejorar la duración de la analgesia posoperatoria y la satisfacción del paciente para cirugías artroscópicas de hombro sin las limitaciones y complicaciones potenciales de un catéter CISB y una bomba elastomérica. Además, el uso de un catéter es un procedimiento complejo en comparación con una sola inyección y, por lo tanto, limitado en algunos centros debido a limitaciones logísticas. Por tanto, la SSISB con dexmedetomidina perineural podría ser una alternativa interesante para realizar cirugías de hombro en centros donde el uso de un catéter continuo está limitado por recursos técnicos, profesionales o económicos. En última instancia, esta mejora en la analgesia posoperatoria podría conducir a una movilización temprana del paciente, una mejor rehabilitación física y una mayor satisfacción del paciente. Este estudio se centrará en la recuperación, para comprender mejor los resultados y las experiencias de los pacientes en su conjunto, en esta era de medicina personalizada e investigación orientada al paciente.

Métodos: Se incluye un tamaño muestral predeterminado de pacientes mayores de 18 años, estado ASA I-III, programados para cirugía menor ambulatoria electiva de hombro. Se excluirán los pacientes con alergia conocida a los anestésicos locales, contraindicación para el bloqueo nervioso del plexo braquial interescalénico o bloqueo del plexo cervical superficial. Se estandarizará la técnica de premedicación y bloqueo de nervios periféricos para ambos grupos. Los pacientes serán aleatorizados para recibir un bloqueo interescalénico de inyección única con 150 mg de ropivacaína isobárica al 0,5 % (125 mg a nivel del plexo braquial interescalénico y 25 mg en el plexo cervical superficial) con 2 mcg/kg (PCI) de dexmedetomidina o un bloqueo interescalénico continuo con una dosis inicial de 150 mg de ropivacaína isobárica al 0,5% (125 mg a nivel interescalénico del plexo braquial y 25 mg a nivel del plexo cervical superficial) y una infusión mediante bomba elastomérica de 300 mL a razón de 5 mL/ h de ropivacaína isobárica al 0,2% durante 60 horas. El criterio principal de valoración será el cuestionario de calidad de la recuperación (QoR-15) a las 48 h. Los endpoints secundarios serán: QoR-15 a las 24h y 72h, tiempo antes de la primera solicitud de analgésico, tiempo antes del final del bloqueo sensorial, tiempo antes del final del bloqueo motor, satisfacción del paciente, consumo total de opioides postoperatorio, mayor y menor complicaciones

Diseño del estudio: Ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado.

Población de sujetos: pacientes adultos programados para someterse a una cirugía artroscópica ambulatoria electiva de hombro

Tamaño de la muestra: 96

Duración del estudio: 12 meses

Centro de estudios: CIUSSS de l'Est de l'Ile de Montréal, Montreal, QC, Canadá

Eventos adversos: Ninguno esperado

Subvención: se propondrán solicitudes a la Sociedad Canadiense de Anestesia así como a la Fundación de la Asociación de Anestesiólogos de Quebec y al departamento de anestesiología de la UdeM en el próximo año 2021-2022.