Dexmedetomidina aggiunta alla ropivacaina colpo singolo rispetto al blocco nervoso interscalenico continuo (DEXBIB)

Un numero crescente di interventi chirurgici artroscopici alla spalla viene eseguito in ambito ambulatoriale. Per questi pazienti, la gestione del dolore postoperatorio è un fattore importante per l'analgesia e la riabilitazione ottimale. I blocchi dei nervi periferici, e più in particolare il blocco del plesso brachiale interscalenico (ISB), sono il metodo di scelta per fornire adeguate condizioni chirurgiche e un soddisfacente controllo del dolore postoperatorio per gli interventi chirurgici alla spalla. Anche prima dell'avvento della guida ecografica, i blocchi interscalenici determinavano un elevato livello di soddisfazione del paziente, minori complicanze postoperatorie e una riduzione della degenza ospedaliera rispetto all'anestesia generale.

È ben noto che gli interventi chirurgici alla spalla causano un forte dolore postoperatorio, principalmente nelle prime 48 ore, e l'uso di un blocco interscalenico a iniezione singola (SSISB) è limitato dalla sua durata d'azione, che spesso non riesce a coprire la durata dell'analgesia postoperatoria oltre le 24 ore .

D'altra parte, i blocchi interscalenici continui ecoguidati (CISB) hanno mostrato una significativa riduzione del dolore rispetto ai blocchi interscalenici a colpo singolo. Tuttavia, i CISB sono limitati da molti problemi logistici che ne rendono difficile l'utilizzo nella maggior parte dei centri ambulatoriali. In effetti, il posizionamento del catetere è spesso una procedura tecnicamente impegnativa e la rimozione accidentale del catetere è una complicazione che ne limita l'utilità. Tuttavia, quando sono disponibili le risorse tecniche e le competenze mediche necessarie, la CISB è stata associata a un livello superiore di analgesia, riduzione del consumo di oppioidi, miglioramenti nel riposo e nel dolore dinamico e minori casi di nausea e vomito postoperatori rispetto alla SSISB nella chirurgia maggiore della spalla . Uno studio recente ha dimostrato che i boli intermittenti automatizzati non hanno fornito una migliore analgesia né ridotto il consumo di oppioidi di salvataggio rispetto all'infusione continua di ropivacaina nonostante entrambi i gruppi descrivono un sollievo dal dolore insufficiente.

La persistenza del dolore nonostante l'uso di SSISB o CISB ha portato diversi team di anestesisti a utilizzare adiuvanti per migliorare l'effetto e la durata dell'analgesia. Nel corso degli anni sono stati somministrati diversi adiuvanti per migliorare l'insorgenza e la durata del blocco del plesso brachiale. Pertanto, il desametasone per via endovenosa somministrato al momento dell'esecuzione dell'ISB è ampiamente utilizzato per migliorare la durata dell'analgesia dopo interventi chirurgici alla spalla. Oltre ai benefici già forniti dall'aggiunta di desametasone per via endovenosa, c'è anche un valore aggiunto alla dexmedetomidina perineurale per accelerare l'insorgenza del blocco motorio e sensoriale, prolungare la durata del blocco e ridurre il punteggio del dolore 14 ore dopo l'intervento in chirurgia elettiva della spalla.

La combinazione di dexmedetomidina per via endovenosa o perineurale, un agonista del recettore α-2, con ropivacaina prolunga la durata dell'analgesia SSISB e riduce il consumo di oppioidi nel postoperatorio senza prolungare la durata del blocco motorio durante gli interventi chirurgici ambulatoriali alla spalla. I pazienti sottoposti a chirurgia elettiva della spalla in anestesia generale con dexmedetomidina perineurale aggiunta a ropivacaina per il blocco interscalenico hanno mostrato una più rapida insorgenza del blocco sensoriale e motorio, una maggiore durata del blocco nervoso e un miglioramento del dolore postoperatorio fino a 14 ore dopo il blocco. Anche quando un blocco del nervo periferico viene utilizzato come anestetico primario, la SSISB con dexmedetomidina perineurale aggiunta alla ropivacaina nella riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori ha mostrato un dolore inferiore e una migliore soddisfazione del paziente entro 48 ore dall'intervento. La dose perfetta di dexmedetomidina perineurale dovrebbe fornire un'analgesia ottimale con effetti collaterali minimi come ipotensione e bradicardia. Negli anni è stato utilizzato in dosi ad ampio raggio e 2 mcg/kg sembra essere la dose ottimale nella SSISB per la chirurgia artroscopica della spalla per ottenere una durata adeguata dell'analgesia. Una recente meta-analisi dimostra la sicurezza della dexmedetomidina perineurale e la sua efficacia durante il blocco del plesso brachiale per accelerare l'inizio dell'azione e prolungare la durata dell'analgesia. In effetti, non sono state riportate complicanze neurologiche o sintomi neurotossici nei pazienti che hanno ricevuto dexmedetomidina perineurale.

Motivazione di questo studio:

L'aggiunta di dexmedetomidina alla ropivacaina per SSIB potrebbe migliorare la durata dell'analgesia postoperatoria e la soddisfazione del paziente per gli interventi chirurgici artroscopici della spalla senza le limitazioni e le potenziali complicanze di un catetere CISB e di una pompa elastomerica. Inoltre, l'uso di un catetere è una procedura complessa rispetto a una singola iniezione e quindi limitata in alcuni centri a causa di limitazioni logistiche. Pertanto, SSISB con dexmedetomidina perineurale potrebbe essere un'interessante alternativa per eseguire interventi chirurgici alla spalla in centri in cui l'uso di un catetere continuo è limitato da risorse tecniche, professionali o finanziarie. In definitiva, questo miglioramento dell'analgesia postoperatoria potrebbe portare a una mobilizzazione precoce del paziente, a una migliore riabilitazione fisica ea una maggiore soddisfazione del paziente. Questo studio si concentrerà sul recupero, per comprendere meglio i risultati e le esperienze dei pazienti nel loro insieme, in questa era di medicina personalizzata e ricerca orientata al paziente.

Metodi: è incluso un campione predeterminato di pazienti di età superiore a 18 anni, stato ASA I-III programmati per sottoporsi a chirurgia ambulatoriale minore della spalla elettiva. Saranno esclusi i pazienti con allergia nota agli anestetici locali, controindicazione al blocco nervoso del plesso brachiale interscalenico o al blocco del plesso cervicale superficiale. La tecnica della premedicazione e del blocco dei nervi periferici sarà standardizzata per entrambi i gruppi. I pazienti saranno randomizzati per ricevere un blocco interscalenico a dose singola con 150 mg di ropivacaina isobarica 0,5% (125 mg a livello del plesso brachiale interscalenico e 25 mg a livello del plesso cervicale superficiale) con 2 mcg/kg (IBW) di dexmedetomidina o un blocco interscalenico continuo con una dose iniziale di 150 mg di ropivacaina isobarica 0,5% (125 mg a livello del plesso interscalenico brachiale e 25 mg a livello del plesso cervicale superficiale) e un'infusione mediante pompa elastomerica da 300 mL alla velocità di 5 mL/ h di ropivacaina isobarica 0,2% per 60 ore. L'endpoint primario sarà il questionario sulla qualità del recupero (QoR-15) a 48 ore. Gli endpoint secondari saranno: QoR-15 alle 24 e 72 ore, tempo prima della prima richiesta analgesica, tempo prima della fine del blocco sensoriale, tempo prima della fine del blocco motorio, soddisfazione del paziente, consumo totale di oppioidi post-operatorio, maggiore e minore complicazioni.

Disegno dello studio: studio prospettico, randomizzato e controllato.

Popolazione soggetta: pazienti adulti programmati per sottoporsi a chirurgia ambulatoriale artroscopica elettiva della spalla

Taglia del campione: 96

Durata dello studio: 12 mesi

Centro studi: CIUSSS de l'Est de l'Ile de Montréal, Montreal, QC, Canada

Eventi avversi: nessuno previsto

Sovvenzione: entro il prossimo anno 2021-2022 saranno proposte domande alla Canadian Society of Anesthesia nonché alla Foundation of the Association of the Anesthesiologists of Quebec e al dipartimento di anestesiologia dell'UdeM.