Dexmedetomidin lagt til Ropivacaine Single Shot vs kontinuerlig interscalene nerveblokk (DEXBIB)

Et økende antall artroskopiske skulderoperasjoner utføres i ambulerende omgivelser. For disse pasientene er postoperativ smertebehandling en viktig faktor for analgesi og optimal rehabilitering. Perifere nerveblokker, og mer spesielt interscalene brachial plexus block (ISB), er den foretrukne metoden for å gi tilstrekkelige kirurgiske forhold og tilfredsstillende postoperativ smertekontroll for skulderoperasjoner. Allerede før bruken av ultralydveiledning, resulterte interscalene-blokkeringer i et høyt nivå av pasienttilfredshet, færre postoperative komplikasjoner og en reduksjon av sykehusopphold sammenlignet med generell anestesi.

Skulderoperasjoner er velkjent for å forårsake alvorlig postoperativ smerte, hovedsakelig i løpet av de første 48 timene, og bruken av en enkelt skudd interscalene blokk (SSISB) er begrenset av virkningsvarigheten, som ofte ikke klarer å dekke varigheten av postoperativ analgesi utover 24 timer .

På den annen side har ultralydveiledede kontinuerlige interscalene blokker (CISB) vist en signifikant reduksjon av smerte sammenlignet med enkeltskudd interscalene blokker. Imidlertid er CISB begrenset av mange logistiske problemer som gjør bruken vanskelig i de fleste ambulerende sentre. Faktisk er kateterplassering ofte en teknisk utfordrende prosedyre, og utilsiktet fjerning av kateter er en komplikasjon som begrenser deres nytte. Men når de nødvendige tekniske ressursene og medisinsk ekspertise er tilgjengelig, har CISB blitt assosiert med et overlegent nivå av analgesi, reduksjon av opioidforbruk, forbedringer i hvile og dynamisk smerte, og lavere tilfeller av postoperativ kvalme og oppkast enn SSISB ved større skulderkirurgi. . En fersk studie har vist at automatiserte intermitterende boluser ikke ga bedre analgesi eller redusert forbruk av opioid til redning sammenlignet med kontinuerlig infusjon av ropivakain til tross for at begge gruppene beskrev utilstrekkelig smertelindring.

Vedvarende smerte til tross for bruk av SSISB eller CISB har ført til at flere anestesiteam har brukt adjuvanser for å forbedre effekten og varigheten av analgesien. I løpet av årene har flere adjuvanser blitt administrert for å forbedre utbruddet og varigheten av plexus brachialis blokk. Således er intravenøs deksametason administrert på tidspunktet for utførelse av ISB mye brukt for å forbedre varigheten av analgesi etter skulderoperasjoner. I tillegg til fordelene som allerede er gitt ved tilsetning av intravenøs deksametason, er det også en merverdi til perineuralt deksmedetomidin for å akselerere utbruddet av motorisk og sensorisk blokkering, forlenge blokkeringens varighet og redusere smerteskåren 14 timer postoperativt i elektiv skulderkirurgi.

Kombinasjonen av intravenøs eller perineural dexmedetomidin, en α-2-adrenoceptoragonist, med ropivakain forlenger varigheten av SSISB-analgesi og reduserer opioidforbruket postoperativt uten å forlenge varigheten av motorblokkaden under polikliniske skulderoperasjoner. Pasienter som gjennomgikk elektiv skulderkirurgi under generell anestesi med perineural deksmedetomidin tilsatt ropivakain for interskalenblokkering, hadde en raskere sensorisk og motorisk blokkering, økt varighet av nerveblokkering og forbedret postoperativ smerte opp til 14 timer etter blokkeringen. Selv når en perifer nerveblokk brukes som primærbedøvelse, har SSISB med perineuralt deksmedetomidin tilsatt ropivakain i artroskopisk rotatorcuff-reparasjon vist lavere smerte og forbedret pasienttilfredshet innen 48 timer postoperativt. Den perfekte perineurale deksmedetomidindosen skal gi optimal analgesi med minimale bivirkninger som hypotensjon og bradykardi. Gjennom årene har den blitt brukt i vidt spekter av doser, og 2 mcg/kg ser ut til å være den optimale dosen i SSISB for artroskopisk skulderkirurgi for å oppnå en passende varighet av smertelindring. En fersk metaanalyse viser sikkerheten til perineuralt deksmedetomidin så vel som dets effektivitet under plexus brachialis blokkering for å akselerere virkningen og forlenge varigheten av analgesien. Det ble faktisk ikke rapportert om nevrologiske komplikasjoner eller nevrotoksiske symptomer hos pasienter som fikk perineuralt deksmedetomidin.

Begrunnelse for denne studien:

Tilsetning av dexmedetomidin til ropivakain for SSIB kan forbedre varigheten av postoperativ analgesi og pasienttilfredshet for artroskopiske skulderoperasjoner uten begrensningene og potensielle komplikasjoner til et CISB-kateter og en elastomerpumpe. Dessuten er bruken av et kateter en kompleks prosedyre sammenlignet med en enkelt injeksjon og dermed begrenset i noen sentre på grunn av logistiske begrensninger. Derfor vil SSISB med perineuralt dexmedetomidin kunne være et interessant alternativ til å utføre skulderoperasjoner i sentre der bruken av et kontinuerlig kateter er begrenset av tekniske, faglige eller økonomiske ressurser. Til syvende og sist kan denne forbedringen i postoperativ analgesi føre til tidlig pasientmobilisering, bedre fysisk rehabilitering og forbedret pasienttilfredshet. Denne studien vil fokusere på utvinning, for bedre å forstå pasientresultater og opplevelser som helhet, i denne epoken med personlig medisin og pasientorientert forskning.

Metoder: En forhåndsbestemt prøvestørrelse av pasienter over 18 år, ASA-status I-III som er planlagt å gjennomgå elektiv mindre ambulatorisk skulderkirurgi er inkludert. Pasienter med kjent allergi mot lokalbedøvelse, kontraindikasjon mot interscalene brachial plexus nerveblokk eller overfladisk cervical plexus blokkering vil bli ekskludert. Premedisinering og perifer nerveblokkteknikk vil bli standardisert for begge grupper. Pasienter vil bli randomisert til å motta enten en enkelt skudd interscalene-blokk med 150 mg isobarisk ropivakain 0,5 % (125 mg ved interscalene brachial plexus-nivå og 25 mg ved overfladisk cervical plexus) med 2 mcg/kg (IBW) dexmedetomidin eller en kontinuerlig interscalene-blokk med en startdose på 150 mg isobarisk ropivakain 0,5 % (125 mg ved interscalen brachial plexus-nivå og 25 mg ved den overfladiske cervical plexus) og en infusjon med en elastomerpumpe på 300 ml med en hastighet på 5 mL/ time isobarisk ropivakain 0,2 % i 60 timer. Det primære endepunktet vil være spørreskjemaet Quality of Recovery (QoR-15) ved 48 timer. De sekundære endepunktene vil være: QoR-15 ved 24 timer og 72 timer, tid før den første smertestillende forespørselen, tid før slutten av sensorisk blokkering, tid før slutten av motorblokken, pasienttilfredshet, totalt postoperativt opioidforbruk, major og minor komplikasjoner.

Studiedesign: Prospektiv, randomisert kontrollert studie.

Emnepopulasjon: Voksne pasienter som er planlagt å gjennomgå elektiv artroskopisk ambulatorisk skulderkirurgi

Prøvestørrelse: 96

Studievarighet: 12 måneder

Studiesenter: CIUSSS de l'Est de l'Ile de Montréal, Montreal, QC, Canada

Uønskede hendelser: Ingen forventet

Subvensjon: søknader til Canadian Society of Anesthesia så vel som til Foundation of Association of the Anesthesiologists of Quebec og til avdelingen for anestesiologi ved UdeM vil bli foreslått i løpet av det kommende året 2021-2022.