Добавление дексмедетомидина к однократному введению ропивакаина в сравнении с непрерывной блокадой межлестничного нерва (DEXBIB)

Все большее число артроскопических операций на плечевом суставе выполняется в амбулаторных условиях. Для этих пациентов послеоперационное обезболивание является важным фактором обезболивания и оптимальной реабилитации. Блокада периферических нервов и, в частности, межлестничная блокада плечевого сплетения (ISB) является методом выбора для обеспечения адекватных хирургических условий и удовлетворительного послеоперационного контроля боли при операциях на плече. Еще до появления ультразвукового контроля межлестничные блокады приводили к высокому уровню удовлетворенности пациентов, меньшему количеству послеоперационных осложнений и сокращению пребывания в стационаре по сравнению с общей анестезией.

Хорошо известно, что операции на плече вызывают сильную послеоперационную боль, в основном в первые 48 часов, а использование однократной межлестничной блокады (SSISB) ограничено продолжительностью ее действия, которая часто не покрывает продолжительность послеоперационной анальгезии более 24 часов. .

С другой стороны, непрерывная межлестничная блокада под ультразвуковым контролем (CISB) показала значительное уменьшение боли по сравнению с однократной межлестничной блокадой. Тем не менее, CISB ограничены многими логистическими проблемами, которые затрудняют их использование в большинстве амбулаторных центров. Действительно, установка катетера часто является технически сложной процедурой, а случайное удаление катетера является осложнением, которое ограничивает их полезность. Тем не менее, при наличии необходимых технических ресурсов и медицинского опыта, CISB был связан с превосходным уровнем обезболивания, снижением потребления опиоидов, улучшением состояния покоя и динамической боли, а также более низкими случаями послеоперационной тошноты и рвоты, чем SSISB при обширных операциях на плече. . Недавнее исследование показало, что автоматические прерывистые болюсы не обеспечивают лучшего обезболивания и не снижают потребление опиоидов для экстренной помощи по сравнению с непрерывной инфузией ропивакаина, несмотря на то, что обе группы описывают недостаточное обезболивание.

Сохранение боли, несмотря на использование SSISB или CISB, побудило несколько бригад анестезиологов использовать адъюванты для улучшения эффекта и продолжительности обезболивания. За прошедшие годы было введено несколько адъювантов для усиления начала и продолжительности блокады плечевого сплетения. Таким образом, внутривенное введение дексаметазона во время выполнения ISB широко используется для увеличения продолжительности обезболивания после операций на плече. В дополнение к преимуществам, уже обеспечиваемым внутривенным введением дексаметазона, периневральный дексмедетомидин также имеет дополнительную ценность для ускорения наступления моторной и сенсорной блокады, увеличения продолжительности блока и снижения оценки боли через 14 часов после операции. плановая операция на плече.

Комбинация внутривенного или периневрального введения дексмедетомидина, агониста α-2-адренорецепторов, с ропивакаином продлевает продолжительность обезболивания SSISB и снижает потребление опиоидов в послеоперационном периоде без увеличения продолжительности моторной блокады во время амбулаторных операций на плече. У пациентов, перенесших плановую операцию на плече под общей анестезией с добавлением периневрального дексмедетомидина к ропивакаину для межлестничной блокады, наблюдалось более быстрое начало сенсорной и моторной блокады, увеличение продолжительности блокады нерва и уменьшение послеоперационной боли до 14 часов после блокады. Даже когда блокада периферических нервов используется в качестве основного анестетика, SSISB с добавлением периневрального дексмедетомидина к ропивакаину при артроскопическом восстановлении вращательной манжеты плеча показала снижение боли и улучшение удовлетворенности пациентов в течение 48 часов после операции. Идеальная периневральная доза дексмедетомидина должна обеспечивать оптимальную аналгезию с минимальными побочными эффектами, такими как гипотензия и брадикардия. На протяжении многих лет его использовали в самых разных дозах, и 2 мкг/кг, по-видимому, являются оптимальной дозой в SSISB при артроскопической хирургии плечевого сустава для достижения подходящей продолжительности обезболивания. Недавний метаанализ продемонстрировал безопасность периневрального дексмедетомидина, а также его эффективность при блокаде плечевого сплетения для ускорения начала действия и увеличения продолжительности обезболивания. Действительно, у пациентов, получавших периневральный дексмедетомидин, не было зарегистрировано неврологических осложнений или нейротоксических симптомов.

Обоснование этого исследования:

Добавление дексмедетомидина к ропивакаину для SSIB может улучшить продолжительность послеоперационного обезболивания и удовлетворенность пациентов при артроскопических операциях на плече без ограничений и потенциальных осложнений, связанных с катетером CISB и эластомерной помпой. Кроме того, использование катетера является более сложной процедурой по сравнению с однократной инъекцией и поэтому ограничено в некоторых центрах из-за логистических ограничений. Таким образом, SSISB с периневральным дексмедетомидином может быть интересной альтернативой для выполнения операций на плече в центрах, где использование непрерывного катетера ограничено техническими, профессиональными или финансовыми ресурсами. В конечном счете, это улучшение послеоперационного обезболивания может привести к ранней мобилизации пациента, лучшей физической реабилитации и повышению удовлетворенности пациентов. Это исследование будет сосредоточено на выздоровлении, чтобы лучше понять результаты и опыт пациентов в целом в эпоху персонализированной медицины и исследований, ориентированных на пациента.

Методы. Включен заранее определенный размер выборки пациентов старше 18 лет со статусом ASA I-III, которым запланирована плановая малая амбулаторная операция на плече. Пациенты с известной аллергией на местные анестетики, противопоказаниями к межлестничной блокаде плечевого сплетения или блокаде поверхностного шейного сплетения будут исключены. Премедикация и техника блокады периферических нервов будут стандартизированы для обеих групп. Пациенты будут рандомизированы для получения однократной межлестничной блокады 150 мг изобарического ропивакаина 0,5% (125 мг на уровне межлестничного плечевого сплетения и 25 мг на уровне поверхностного шейного сплетения) с 2 мкг/кг (ИМТ) дексмедетомидина или непрерывная межлестничная блокада с начальной дозой 150 мг изобарического ропивакаина 0,5% (125 мг на уровне межлестничного отдела плечевого сплетения и 25 мг на уровне поверхностного шейного сплетения) и инфузией с помощью эластомерной помпы 300 мл со скоростью 5 мл/мин. ч изобарического ропивакаина 0,2% в течение 60 часов. Первичной конечной точкой будет анкета качества восстановления (QoR-15) через 48 часов. Вторичными конечными точками будут: QoR-15 через 24 часа и 72 часа, время до первого запроса на обезболивание, время до окончания сенсорного блока, время до окончания моторного блока, удовлетворенность пациента, общее послеоперационное потребление опиоидов, большое и малое осложнения.

Дизайн исследования: проспективное рандомизированное контролируемое исследование.

Субъекты исследования: взрослые пациенты, которым запланирована плановая артроскопическая амбулаторная операция на плече.

Размер выборки: 96

Продолжительность обучения: 12 месяцев

Учебный центр: CIUSSS de l'Est de l'Ile de Montréal, Монреаль, Квебек, Канада.

Побочные эффекты: не ожидаются

Субвенция: заявки в Канадское общество анестезиологов, а также в Фонд Ассоциации анестезиологов Квебека и в отделение анестезиологии UdeM будут поданы в течение 2021-2022 года.