Dexmedetomidin tilføjet til ropivacain enkelt skud vs kontinuerlig interscalene nerveblok (DEXBIB)

Et stigende antal artroskopiske skulderoperationer udføres i ambulatoriske omgivelser. For disse patienter er postoperativ smertebehandling en vigtig faktor for analgesi og optimal rehabilitering. Perifere nerveblokke, og mere specifikt interscalene brachial plexus blok (ISB), er den foretrukne metode til at tilvejebringe passende kirurgiske forhold og tilfredsstillende postoperativ smertekontrol til skulderoperationer. Allerede før fremkomsten af ​​ultralydsvejledning resulterede interscalene-blokke i et højt niveau af patienttilfredshed, færre postoperative komplikationer og en reduktion af hospitalsophold sammenlignet med generel anæstesi.

Skulderoperationer er velkendte for at forårsage alvorlige postoperative smerter, hovedsageligt i de første 48 timer, og brugen af ​​en enkelt skuds interscalene blok (SSISB) er begrænset af dens virkningsvarighed, som ofte ikke dækker varigheden af ​​postoperativ analgesi ud over 24 timer .

På den anden side har ultralyds-guidede kontinuerlige interscalene-blokke (CISB) vist en signifikant reduktion af smerte sammenlignet med enkeltskuds interscalene-blokke. CISB er dog begrænset af mange logistiske problemer, som gør deres brug vanskelig i de fleste ambulante centre. Faktisk er kateterplacering ofte en teknisk udfordrende procedure, og utilsigtet kateterfjernelse er en komplikation, der begrænser deres anvendelighed. Men når de nødvendige tekniske ressourcer og medicinsk ekspertise er tilgængelig, er CISB blevet forbundet med et overlegent niveau af analgesi, reduktion af opioidforbrug, forbedringer i hvile og dynamiske smerter og lavere forekomster af postoperativ kvalme og opkastning end SSISB ved større skulderkirurgi . En nylig undersøgelse har vist, at automatiserede intermitterende boluser ikke gav bedre analgesi eller reduceret opioidforbrug til redning sammenlignet med kontinuerlig infusion af ropivacain på trods af, at begge grupper beskriver utilstrækkelig smertelindring.

Vedvarende smerte på trods af brugen af ​​SSISB eller CISB har fået flere anæstesihold til at bruge adjuvanser for at forbedre effekten og varigheden af ​​analgesien. I årenes løb er der blevet administreret adskillige adjuvanser for at øge plexus brachialis blokering og varighed. Således er intravenøs dexamethason administreret på tidspunktet for udførelse af ISB i vid udstrækning brugt til at forbedre varigheden af ​​analgesi efter skulderoperationer. Ud over de fordele, der allerede er givet ved tilsætning af intravenøs dexamethason, er der også en merværdi til perineural dexmedetomidin for at accelerere starten af ​​motorisk og sensorisk blokering, forlænge varigheden af ​​blokeringen og reducere smertescore 14 timer postoperativt i elektiv skulderkirurgi.

Kombinationen af ​​intravenøs eller perineural dexmedetomidin, en α-2-adrenoceptoragonist, med ropivacain forlænger varigheden af ​​SSISB-analgesi og reducerer opioidforbruget postoperativt uden at forlænge varigheden af ​​motorblokade under ambulante skulderoperationer. Patienter, der gennemgik elektiv skulderkirurgi under generel anæstesi med perineural dexmedetomidin tilsat ropivacain for interskalenblokering, havde en hurtigere sensorisk og motorisk blokering, en øget varighed af nerveblokaden og forbedret postoperativ smerte op til 14 timer efter blokeringen. Selv når en perifer nerveblok anvendes som det primære bedøvelsesmiddel, har SSISB med perineural dexmedetomidin tilsat ropivacain i artroskopisk rotator cuff-reparation vist lavere smerte og forbedret patienttilfredshed inden for 48 timer postoperativt. Den perfekte perineurale dexmedetomidindosis bør give optimal analgesi med minimale bivirkninger såsom hypotension og bradykardi. I årenes løb er det blevet brugt i vidtgående doser, og 2 mcg/kg ser ud til at være den optimale dosis i SSISB til artroskopisk skulderkirurgi for at opnå en passende varighed af analgesi. En nylig meta-analyse viser sikkerheden af ​​perineural dexmedetomidin såvel som dets effektivitet under plexus brachialis blokering for at fremskynde virkningens begyndelse og forlænge varigheden af ​​analgesi. Der blev faktisk ikke rapporteret om neurologiske komplikationer eller neurotoksiske symptomer hos patienter, der fik perineural dexmedetomidin.

Begrundelse for denne undersøgelse:

Tilføjelsen af ​​dexmedetomidin til ropivacain for SSIB kunne forbedre varigheden af ​​postoperativ analgesi og patienttilfredshed ved artroskopiske skulderoperationer uden begrænsningerne og potentielle komplikationer ved et CISB-kateter og en elastomerpumpe. Desuden er brugen af ​​et kateter en kompleks procedure sammenlignet med en enkelt injektion og derfor begrænset i nogle centre på grund af logistiske begrænsninger. Derfor kunne SSISB med perineural dexmedetomidin være et interessant alternativ til at udføre skulderoperationer i centre, hvor brugen af ​​et kontinuerligt kateter er begrænset af tekniske, faglige eller økonomiske ressourcer. I sidste ende kan denne forbedring af postoperativ analgesi føre til tidlig patientmobilisering, bedre fysisk rehabilitering og forbedret patienttilfredshed. Denne undersøgelse vil fokusere på recovery, for bedre at forstå patientresultater og oplevelser som helhed, i denne æra af personlig medicin og patientorienteret forskning.

Metoder: En forudbestemt prøvestørrelse af patienter over 18 år, ASA-status I-III, der er planlagt til at gennemgå elektiv mindre ambulatorisk skulderkirurgi, er inkluderet. Patienter med kendt allergi over for lokalbedøvelse, kontraindikation for interscalene brachialis plexus nerveblok eller overfladisk cervikal plexus blokering vil blive udelukket. Præmedicinering og perifer nerveblokeringsteknik vil blive standardiseret for begge grupper. Patienterne vil blive randomiseret til at modtage enten en enkelt skud interscalene-blok med 150 mg isobarisk ropivacain 0,5 % (125 mg ved interscalene brachial plexus-niveau og 25 mg ved den overfladiske cervikale plexus) med 2 mcg/kg (IBW) dexmedetomidin eller en kontinuerlig interscalene blok med en startdosis på 150 mg isobarisk ropivacain 0,5 % (125 mg ved interscalen brachial plexus niveau og 25 mg ved den overfladiske cervikale plexus) og en infusion med en elastomer pumpe på 300 ml med en hastighed på 5 ml/ time isobarisk ropivacain 0,2% i 60 timer. Det primære endepunkt vil være Quality of Recovery (QoR-15) spørgeskema kl. 48 timer. De sekundære endepunkter vil være: QoR-15 ved 24 timer og 72 timer, tid før den første analgetiske anmodning, tid før afslutningen af ​​sensorisk blokering, tid før afslutningen af ​​motorisk blokering, patienttilfredshed, totalt postoperativt opioidforbrug, større og mindre komplikationer.

Studiedesign: Prospektivt, randomiseret kontrolleret forsøg.

Forsøgspopulation: Voksne patienter, der er planlagt til at gennemgå elektiv artroskopisk ambulatorisk skulderkirurgi

Prøvestørrelse: 96

Studievarighed: 12 måneder

Studiecenter: CIUSSS de l'Est de l'Ile de Montréal, Montreal, QC, Canada

Uønskede hændelser: Ingen forventet

Tilskud: Ansøgninger til Canadian Society of Anesthesia samt til Foundation of Association of the Anesthesiologists of Quebec og til afdelingen for anæstesiologi i UdeM vil blive foreslået inden for det kommende år 2021-2022.