Deksmedetomidyna dodana do pojedynczego zastrzyku ropiwakainy w porównaniu z ciągłą blokadą nerwu międzykostnego (DEXBIB)

Coraz więcej zabiegów artroskopii barku wykonywanych jest w warunkach ambulatoryjnych. Dla tych pacjentów leczenie bólu pooperacyjnego jest ważnym czynnikiem zapewniającym analgezję i optymalną rehabilitację. Blokady nerwów obwodowych, aw szczególności blokada splotu ramiennego między pochyłego ramienia (ISB), jest metodą z wyboru w celu zapewnienia odpowiednich warunków chirurgicznych i zadowalającej kontroli bólu pooperacyjnego po operacjach barku. Jeszcze przed pojawieniem się kontroli ultrasonograficznej, blokady międzykostne dawały wysoki poziom zadowolenia pacjentów, mniej powikłań pooperacyjnych i skrócenie pobytu w szpitalu w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym.

Powszechnie wiadomo, że operacje barku powodują silny ból pooperacyjny, głównie w ciągu pierwszych 48 godzin, a stosowanie pojedynczej blokady międzykostnej (SSISB) jest ograniczone przez czas jej działania, który często nie obejmuje czasu trwania analgezji pooperacyjnej powyżej 24 godzin .

Z drugiej strony ciągłe blokady międzykostne pod kontrolą ultrasonografii (CISB) wykazały znaczną redukcję bólu w porównaniu z pojedynczymi blokadami międzykolanowymi. Jednak CISB są ograniczone wieloma problemami logistycznymi, które utrudniają ich stosowanie w większości ośrodków ambulatoryjnych. Rzeczywiście, umieszczenie cewnika jest często procedurą trudną technicznie, a przypadkowe usunięcie cewnika jest powikłaniem, które ogranicza ich użyteczność. Jednakże, gdy dostępne są niezbędne zasoby techniczne i wiedza medyczna, CISB wiąże się z wyższym poziomem analgezji, zmniejszeniem zużycia opioidów, poprawą spoczynku i dynamicznego bólu oraz mniejszą liczbą przypadków nudności i wymiotów pooperacyjnych niż SSISB w dużych operacjach barku . Niedawne badanie wykazało, że automatyczne przerywane bolusy nie zapewniały lepszego działania przeciwbólowego ani mniejszego zużycia doraźnego opioidu w porównaniu z ropiwakainą w ciągłym wlewie, mimo że obie grupy opisywały niewystarczającą ulgę w bólu.

Utrzymywanie się bólu pomimo zastosowania SSISB lub CISB skłoniło kilka zespołów anestezjologicznych do stosowania adiuwantów w celu poprawy efektu i czasu trwania analgezji. Na przestrzeni lat podawano kilka adiuwantów w celu zwiększenia początku i czasu trwania blokady splotu ramiennego. Tak więc dożylny deksametazon podawany w czasie wykonywania ISB jest szeroko stosowany w celu poprawy czasu trwania analgezji po operacjach barku. Poza korzyściami wynikającymi już z dożylnego podania deksametazonu, okołonerwowa deksmedetomidyna ma również wartość dodaną w postaci przyspieszenia początku blokady ruchowej i czuciowej, wydłużenia czasu trwania blokady i zmniejszenia nasilenia bólu 14 godzin po operacji w planowa operacja barku.

Połączenie dożylnej lub okołonerwowej deksmedetomidyny, agonisty receptora α-2-adrenergicznego, z ropiwakainą wydłuża czas działania przeciwbólowego SSISB i zmniejsza zużycie opioidów w okresie pooperacyjnym bez wydłużania czasu trwania blokady ruchowej podczas ambulatoryjnych operacji barku. Pacjenci poddawani planowej operacji barku w znieczuleniu ogólnym z okołonerwową deksmedetomidyną dodaną do ropiwakainy w celu blokady międzykostnej mieli szybszy początek blokady czuciowej i ruchowej, wydłużony czas trwania blokady nerwu oraz poprawę bólu pooperacyjnego do 14 godzin po wykonaniu blokady. Nawet gdy blokada nerwów obwodowych jest stosowana jako podstawowy środek znieczulający, SSISB z okołonerwową deksmedetomidyną dodaną do ropiwakainy w artroskopowej naprawie stożka rotatorów wykazało mniejszy ból i poprawę zadowolenia pacjenta w ciągu 48 godzin po operacji. Idealna dawka okołonerwowej deksmedetomidyny powinna zapewniać optymalną analgezję przy minimalnych skutkach ubocznych, takich jak niedociśnienie i bradykardia. Przez lata był on stosowany w szerokim zakresie dawek, a dawka 2 mcg/kg wydaje się być optymalną dawką w SSISB do artroskopowej operacji barku w celu uzyskania odpowiedniego czasu działania przeciwbólowego. Niedawna metaanaliza wykazała bezpieczeństwo okołonerwowej deksmedetomidyny, jak również jej skuteczność podczas blokady splotu ramiennego w celu przyspieszenia początku działania i przedłużenia czasu trwania analgezji. Rzeczywiście, u pacjentów, którzy otrzymywali okołonerwową deksmedetomidynę, nie zgłoszono żadnych powikłań neurologicznych ani objawów neurotoksycznych.

Uzasadnienie tego badania:

Dodanie deksmedetomidyny do ropiwakainy w przypadku SSIB może poprawić czas trwania analgezji pooperacyjnej i zadowolenie pacjentów po artroskopowych operacjach barku bez ograniczeń i potencjalnych powikłań związanych z cewnikiem CISB i pompą elastomerową. Ponadto użycie cewnika jest skomplikowaną procedurą w porównaniu z pojedynczym wstrzyknięciem, a zatem w niektórych ośrodkach jest ograniczone ze względu na ograniczenia logistyczne. Dlatego SSISB z okołonerwową deksmedetomidyną może być ciekawą alternatywą do wykonywania operacji barku w ośrodkach, w których zastosowanie cewnika ciągłego jest ograniczone środkami technicznymi, zawodowymi lub finansowymi. Ostatecznie ta poprawa analgezji pooperacyjnej może prowadzić do wczesnej mobilizacji pacjenta, lepszej rehabilitacji fizycznej i poprawy zadowolenia pacjenta. To badanie skupi się na powrocie do zdrowia, aby lepiej zrozumieć całościowe wyniki i doświadczenia pacjentów w dobie spersonalizowanej medycyny i badań zorientowanych na pacjenta.

Metody: Uwzględniono z góry określoną wielkość próby pacjentów w wieku powyżej 18 lat, o statusie ASA I-III, planowanych do poddania się planowej, drobnej ambulatoryjnej operacji barku. Pacjenci ze stwierdzoną alergią na środki miejscowo znieczulające, przeciwwskazaniem do blokady nerwu splotu ramiennego między pochyłego lub blokady splotu szyjnego powierzchownej będą wykluczeni. Technika premedykacji i blokady nerwów obwodowych zostanie ujednolicona dla obu grup. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej albo pojedynczy wstrzyknięcie blokady międzykostnej z 150 mg izobarycznej ropiwakainy 0,5% (125 mg na poziomie międzykolanowego splotu ramiennego i 25 mg na powierzchownym splocie szyjnym) z 2 µg/kg (IBW) deksmedetomidyny lub ciągła blokada międzykostna z dawką początkową 150 mg ropiwakainy izobarycznej 0,5% (125 mg na poziomie splotu międzykostnego i 25 mg na splot szyjny powierzchowny) oraz wlew za pomocą pompy elastomerowej 300 ml z szybkością 5 ml/ h izobarycznej ropiwakainy 0,2% przez 60 godzin. Pierwszorzędowym punktem końcowym będzie kwestionariusz Quality of Recovery (QoR-15) po 48 godzinach. Drugorzędowymi punktami końcowymi będą: QoR-15 po 24 i 72 godzinach, czas przed pierwszym żądaniem podania leku przeciwbólowego, czas przed końcem blokady czuciowej, czas przed końcem blokady ruchowej, satysfakcja pacjenta, całkowite pooperacyjne zużycie opioidów, większe i mniejsze komplikacje.

Projekt badania: prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie.

Populacja badana: Dorośli pacjenci, u których zaplanowano poddanie się planowej artroskopowej ambulatoryjnej operacji barku

Wielkość próbki: 96

Czas trwania studiów: 12 miesięcy

Centrum badawcze: CIUSSS de l'Est de l'Ile de Montréal, Montreal, QC, Kanada

Zdarzenia niepożądane: Nie oczekuje się

Subwencja: wnioski do Kanadyjskiego Towarzystwa Anestezjologicznego oraz do Fundacji Stowarzyszenia Anestezjologów Quebecu oraz do Oddziału Anestezjologii UdeM zostaną zaproponowane w nadchodzącym roku 2021-2022.