Zlepšení růstu a kognitivního rozvoje znevýhodněných malých dětí v prostředí se špatnými zdroji

Pozadí:

Léčba dětské podvýživy:

Podle zprávy WHO z roku 2003 potřebují děti starší šesti měsíců kromě kojení až 550 kalorií denně, jejichž tradiční zdroje mohou stát až 40 BDT (50 amerických centů). V Bangladéši pochází 2,87 milionu dětí mladších pěti let z nejchudšího segmentu (21,8 % z celkové populace), což zahrnuje také 1,7 milionu dětí mladších pěti let, které patří do extrémně chudých domácností a žijí za méně než 1,9 USD na den (12,9 % Celková populace). Pro rodiny, které přežijí z méně než 1,9 USD na den, by hrubé výdaje na jídlo zdarma pro jejich děti představovaly jednu čtvrtinu jejich denního živobytí. To je neskutečné a je nepravděpodobné, že by se tyto rodiny staly doporučeným doplňkovým krmením. Vzhledem k tomu, že náklady na výživu jednoho dítěte jsou příliš vysoké, tyto domácnosti nejsou schopny své děti dostatečně zajistit. Tváří v tvář chudobě jsou potraviny živočišného původu první, které jsou ze stravy dětí vypuštěny, i když se jedná o nejdůležitější zdroje bílkovin. Je potřeba vyvinout strategii na podporu nákladů na doplňky stravy zejména pro děti v tomto kritickém období, o které se navrhovaná studie pokouší.

Potraviny živočišného původu (ASF) Potraviny živočišného původu obsahují kromě bílkovin také širokou škálu mikroživin spojených s růstem a kognitivním vývojem (železo, B12, cholin). Světová zdravotnická organizace (2014) popsala ASF jako nejlepší zdroj vysoce kvalitní výživy bohaté na živiny pro děti ve věku 6-23 měsíců. Jedno vejce poskytuje 57 % doporučené denní dávky bílkovin a 98 % přiměřeného příjmu (AI) cholinu, 88 % vitaminu B12, 25–50 % vitaminu B6, folátu a fosforu a 20 % zinku na 7–12 - měsíční děti. Vejce také poskytují esenciální mastné kyseliny, včetně DHA (22:6n-3), klíčové pro vývoj mozku, zejména v raném věku. To naznačuje, že poskytování vajíček během časného období doplňkového krmení by mohlo podpořit kognitivní vývoj. Navíc v důsledku pandemie COVID-19 bude akutní podvýživa mezi malými dětmi výraznější kvůli akutnímu nedostatku jídla a přístupu k základním zdravotním a dalším službám. Předpokládá se, že zakrnění (chronická podvýživa) může klesnout ze současné úrovně, pokud nebudou přijata žádná preventivní opatření.

Dětská podvýživa a kognitivní vývoj:

Nedávno série lancet z roku 2013 odhalila, že 165 milionů dětí se zakrnělým růstem ohrozilo kognitivní vývoj a fyzické schopnosti a docházelo k další generační ztrátě. Kromě toho podvýživa dětí přímo ovlivnila ekonomický pokrok národa nejméně o 8 % kvůli ztrátám způsobeným horšími vědomostmi a ztrátami v důsledku omezené školní docházky. Máme údaje ukazující značný deficit ve vývoji do 18 měsíců věku a že zakrnění hraje významnou roli při vzniku tohoto deficitu u bangladéšských dětí.

Výživové poradenství a ASF pro zlepšení růstu a vývoje dětí:

Studie provedená Ara et al, 2017 ukázala, že nutriční edukace a poradenství mělo pozitivní vliv na zahájení kojení do 1 hodiny po porodu a výlučné kojení po dobu 6 měsíců.

Vzorový výpočet velikosti:

Velikost vzorku na základě LAZ je 135 a po uvážení 10% opotřebení je celková velikost vzorku 202 na rameno. Budeme však uvažovat největší velikost vzorku, což je 209. Protože budou tři ramena a poměr mezi intervencí a kontrolou 1:1, celková velikost vzorku je 627.

Studijní weby:

Studie bude provedena v jednom podokresu (Atpara) okresu Netrokona divize Mymensingh v Bangladéši. Obyvatelstvo Celkem 132 499 a hlavním zdrojem příjmů je zemědělství (76,46 %). Prevalence zakrnění a podváhy u Netrokony je také vysoká (>40 % dětí ve věku 12 - 24 měsíců zakrnělo).

Nástroje pro sběr dat:

Růst dítěte: Vyškolení výzkumní asistenti budou shromažďovat antropometrická měření (hmotnost a délku) pomocí zavedených metod (Lohman 1992). Růstové standardy WHO z roku 2006 budou použity ke konstrukci antropometrických indexů a standardní indikátory doporučené WHO budou použity k posouzení zakrnění (skóre délky na věk <-2 Z), chřadnutí (skóre hmotnosti k délce <-2 Z) a podváha (hmotnost vzhledem k věku <-2 Z), kde, z-skóre (pozorovaná hodnota-střední hodnota referenční populace)/ SD hodnota referenční populace (WHO, 2006).

Vývoj dítěte: K měření domácí stimulace budou použity nástroje indikátorů rodinné péče (FCI) ke sběru informací o přístupech, které rodina používá, jako jsou hračky, knihy, hudební nástroje ve věku 6–23 měsíců. Bayleyovy škály vývoje kojenců a batolat-IV (38) budou použity k posouzení kritických vývojových domén dítěte.

Domácí stimulace: FCI obsahuje pět subškál: „herní aktivity“ (PA), „různé herní materiály“ (VP), „zdroje herních materiálů“, „knihy pro domácnost“ a „časopisy a noviny“ (MN). Všechny subškály měly přijatelnou krátkodobou spolehlivost. FCI bude hodnocena během základní a koncové linie.

Bayley Scales of Infant and Toddler Development™, čtvrté vydání (Bayley™-4): Bayley Scales-4 bude použit k posouzení tří klíčových vývojových domén dítěte, a to kognice, jazyka (expresivní a receptivní) a motoriky (jemná a hrubá motorika). výchozí a po 12 měsících. Bayley-4 použitý v předchozích studiích v Bangladéši a prokázal dobrou spolehlivost mezi pozorovateli a krátkodobou stabilitu testu a opakovaného testu. Chování dětí pomocí Wolke's Behavior Rating Scale bude také měřeno ve 12 měsících spolu s Bayleyovým testem.

Diverzita stravy dětí: Standardní otázky o stravovacích postupech kojenců používané v průzkumech DHS v Bangladéši (NIPORT 2017) budou použity k monitorování těchto vzorců v období tříměsíčního sběru dat od zařazení do 12 měsíců intervence.

Postupy krmení dětí: Budou to zahrnovat otázky týkající se současného stavu kojení, současného používání jiných tekutin a pevných potravin, načasování zavádění různých tekutin nebo pevných potravin, používání lahví ke krmení a informace o tom, kdo v rodině poskytuje rady ohledně výživy kojenců. a přátelé. Vyškolení tazatelé budou pomocí standardních metod shromažďovat 24hodinové stažení stravy. Všechna jídla zkonzumovaná 24 hodin před rozhovorem budou zaznamenána a velikost porcí změřena v místním nádobí. Recepty používané k přípravě jídel budou zaznamenány včetně množství použité syrové stravy a způsobů přípravy.

Dětská úmrtnost: Anamnéza onemocnění, jako je průjem, úplavice (krev a/nebo hlen), horečka a kašel, ušní infekce (hnisavý výtok) z uší se získávají měsíčně pomocí 2týdenní metody zpětného odběru. Tyto otázky jsou založeny na standardních otázkách DHS ohledně dětské morbidity, které byly rozšířeny o otázky týkající se výtoku z ucha. Průjem je definován jako průchod tří nebo více řídkých nebo vodnatých stolic za posledních 24 hodin. Přítomnost krve ve stolici je definována jako invazivní průjem. Jedna epizoda průjmu trvající déle než dva týdny je klasifikována jako přetrvávající průjem. Akutní respirační onemocnění jsou definována jako kašel s hlášeným rychlým nebo zrychleným dýcháním nebo potíže s dýcháním, s horečkou nebo bez ní.

Mytí rukou, bezpečnost potravin a pozorování struktury: Dotazník bude použit výhradně k posouzení základních ukazatelů WASH. Strukturovaná pozorování budou prováděna čtvrtletně s cílem posoudit pravidelné praktiky mytí rukou matek a dětí.

Zabezpečení potravin v domácnostech: Pro měření potravinové bezpečnosti v domácnostech bude použita škála přístupu k potravinové nejistotě domácností (HFIAS) a škála hladu v domácnostech (HHS) (Coates et al., 2007). Nástroj HFIAS se skládá z devíti otázek k získání informací potřebných pro definování stavu potravinového zabezpečení domácnosti. Pomocí těchto devíti otázek byl stav potravinové nejistoty v domácnostech kategorizován jako zajištěné jídlo, mírný nedostatek jídla, střední nedostatek jídla nebo vážně nedostatek jídla.

Plán intervence a hodnocení:

Uskuteční se minimálně 20 návštěv nutričních pracovníků (NW). Členové týmu z icddr, b zorganizují a povedou praktické školení pro všechny pracovníky v terénu, kteří se zapojí do tohoto projektu, s využitím národního modulu výživy kojenců a malých dětí (IYCF) a základního školícího modulu a programu pro rodičovství v raném dětství Reach Up.

1. ASF pro stravenky:

   Matkám a pečovatelkám bude rozdána stravenka, aby získaly suroviny na vajíčka pro děti. Maminkám bude doporučeno, aby k nákupu vajíčka využily poskytnuté poukázky. Terénní supervizor poskytne každé matce měsíční potravinové poukázky v ekvivalentní hodnotě 500 BDT/měsíc/dítě, které vymění za balíček vajec od zúčastněných prodejců bez použití hotovosti. Výzkumný personál bude sledovat dodržování. Z programových důvodů bude nákup omezen na konkrétní potraviny a očekáváme, že voucherový systém umožní programu takovou kontrolu nad nákupem.

2. Psychosociální stimulace (vývojové aktivity v raném dětství):

   Psychosociální stimulační intervence bude zahrnovat vývojová sdělení přiměřená věku, flip chart a ručně vyráběné hračky poskytované NW během pravidelných návštěv v domácnostech a poradenství ohledně krmení. Maminkám budou ukázány tři až čtyři stimulační aktivity s dítětem přiměřené věku a jak vyrobit hračky z recyklovaných materiálů. Jak děti povyrostou, maminky se naučí dělat i jednoduché jednostránkové knížky, vhodné pro méně gramotné maminky. Krátká verze stimulačního kurikula zabere 30–40 minut a bude zahrnovat následující aktivity během návštěv doma:

   • Vysvětlení 2-3 stimulačních zpráv (např. jak projevovat lásku, jak reagovat, jak usnadnit komunikaci atd.) spolu s jejich přínosem pro vývoj dítěte
   • Vysvětlení 1 obrázkového stimulačního kalendáře obsahujícího 3 až 4 aktivity vhodné pro věk s dítětem do příští návštěvy
   • Učí maminky a další členy rodiny, jak vyrábět hračky z recyklovaných materiálů
   • Výkon NW bude během studie sledován nejméně čtyřikrát supervizory stimulace. Hodnocení vývoje dítěte bude provedeno před a po 12 měsících intervence.

3. Výživové vzdělávání a poradenství (NEC):

   Jeden NW navštíví každý zúčastněný pár matka-dítě alespoň dvakrát měsíčně, aby matkám poradil, jak zlepšit rozmanitost stravy dětí. Během poradenských návštěv bude kladen zvláštní důraz na krmení dětí vejci každý den, zajištění přiměřeného množství a frekvence domácích doplňkových potravin a vhodnou konzumaci bílkovin ze živočišných zdrojů. NW budou využívat stávající harmonizované nástroje BCC (balíčky NEC včetně flipchartů, videí) k informování matek o optimálních postupech krmení dětí. Matky budou povzbuzovány, aby pokračovaly v kojení, a bude jim poskytnuta podpora pro přiměřenou frekvenci doplňkového krmení a vhodnou rozmanitou stravu. Podle potřeby budou probíhat další ukázky přípravy doplňkových krmiv.

4. Multiple Micronutrient Powder (MNP):

   NW budou distribuovat měsíční zásobu MNP (včetně železa, vitamínu A, vitamínu C, kyseliny listové, zinku) během domácích návštěv matkám v intervenční oblasti. Poučí matky, jak tento mikronutriční prášek smíchat s hlavním jídlem dítěte tak, že jídlo rozdělí na dvě části. Každé dítě dostane patnáct sáčků každý měsíc po dobu jednoho roku. Pro zajištění souladu bude každé matce poskytnut znovu uzavíratelný sáček pro uložení prázdných sáčků s práškem, který bude měsíčně monitorován.

5. Mateřské znalosti a praxe: NW budou používat stávající a standardizovaný dotazník ke sběru dat o postupech výživy kojenců a malých dětí, péči o děti a vývoji v raném dětství.