Hodnocení užitečnosti echokardiografie u pacientů s bakteriémií Staphylococcus aureus (studie ET-AUREUS). (ET-AUREUS)

2- Hypotéza: Prospektivní hodnocení kohorty pacientů s OAB, kteří podstoupili TEE, TTE, poskytne pohled na skutečné riziko IE u pacientů s nízkým rizikem.

3- Cíle:

• Hlavní cíl:
• Odhadnout prevalenci IE, definovanou modifikovanými Duke kritérii, u pacientů s nízkým rizikem podle škály VIRSTA.
• Zjistit, zda je riziko IE u pacientů s OAB identifikovaným jako nízkorizikové pomocí škály VIRSTA dostatečně nízké, aby bylo možné bezpečně vynechat transtorakální nebo transezofageální echokardiografii pomocí této škály.
• Sekundární cíle
• Zjistit, zda je riziko IE u pacientů s SAAB identifikovaným jako nízkorizikové pomocí škál PREDICT nebo POSITIVE dostatečně nízké, aby bylo možné bezpečně vynechat transtorakální nebo transezofageální echokardiografii.
• Identifikovat rizikové faktory IE u pacientů se SAAB.
• Zjistit, zda je riziko IE u pacientů bez rizikových faktorů dostatečně nízké, aby bylo možné bezpečně vynechat transtorakální nebo transezofageální echokardiografii.
• Odhadněte počet echokardiografií, kterým je možné se těmito přístupy vyhnout.

• Odhadněte náklady a přínosy vynechání echokardiografického vyšetření u pacientů identifikovaných výše uvedenými metodami jako nízkorizikové.

  3- Materiál a metody:

  *Provedení: Multicentrická prospektivní kohortová studie.

  *Místa realizace projektu: Nemocnice s kapacitou detekce AFB, kontaktování pacienta do 72-96h a možností provedení transtorakální echokardiografie (TTE) a transezofageální echokardiografie (TEE) přímo v centru. V současné době 13 spolupracujících center plus sponzorské centrum (Hospital Puerta de Hierro).

  * Výpočet velikosti vzorku: Výpočet velikosti vzorku byl proveden za účelem odhadu prevalence IE u pacientů s OAB identifikovaných jako nízkorizikové pomocí škály VIRSTA. Pro hladinu spolehlivosti 95 %, s mírou ztrát 10 %, přesností 2 % a očekávaným podílem 2 % IE u pacientů s nízkým rizikem byla vypočtena velikost vzorku 210 VIRSTA-negativních pacientů. Vzhledem k tomu, že při zařazení nebude známo, zda je pacient VIRSTA negativní a že mezi cíle studie patří identifikace dalších podskupin pacientů s nízkým rizikem s přihlédnutím k tomu, že přibližně 45 % pacientů s AFB je VIRSTA negativních, celková velikost vzorku se odhaduje na 470 pacientů s AFB.

  • Zásah:

Systematické provádění TTE a TEE u všech zařazených pacientů. TTE bude provedeno a hlášeno jako první, poté bude následovat TEE (stejné nebo různé dny). Oba testy by měly být provedeny do 10 dnů od zařazení pacienta do studie.

Studie budou provedeny v každém z center účastnících se projektu s nejnovější generací echokardiografického vybavení běžně používaného v každém centru. Všechny echokardiogramy budou anonymizovány a bude jim přiděleno odpovídající číslo pacienta.

Pořízení snímků vegetace nebo infekční komplikace bude zvětšeno a 3 po sobě jdoucí srdeční cykly budou zaznamenány a odeslány ve formátu DICOM (film i snímek) do centralizované zobrazovací laboratoře, kde budou interpretaci provádět minimálně dva kardiologové s odbornost v echokardiografii.

Kardiologové, kteří centrálně interpretují echokardiogramy, budou zaslepeni vůči jakýmkoli klinickým, mikrobiologickým a jiným doplňkovým testovacím datům pacienta, stejně jako vůči místní interpretaci snímků. Kardiolog interpretující TTE bude k TEE slepý a naopak.

• Definice pozitivních echokardiografických nálezů pro IE:

Echokardiogramy s alespoň jedním z následujících nálezů budou považovány za pozitivní nebo naznačující IE:

• Vegetace: echogenní hmota, obvykle pohyblivá připojená k endokardiálnímu povrchu nebo intrakardiálnímu zařízení. Nejčastěji připevněné na ventil a s nezávislým pohybem. Obvykle se nacházejí na ventrikulární straně ventrikuloarteriálních chlopní a na síňové straně atrioventrikulárních chlopní.
• Perivalvulární abscesy/infekce: oblasti nehomogenního perivalvulárního ztluštění, mohou být echodenzní nebo echolucentní, obvykle lokalizované v prstencích chlopně.
• Fistula: komunikace mezi dvěma sousedními dutinami, dopplerovská barva přechází z jedné dutiny do druhé v závislosti na tlaku v obou.
• Pseudoaneuryzma: pulzující perivalvulární dutina, uvnitř bez ozvěn, do které vstupuje tok, detekovaná dopplerovským zbarvením.
• Perforace: Destrukce chlopenní plochy, která způsobuje akutní chlopenní nedostatečnost; chlopenní defekt je obvykle vidět 2D a insuficience, která jí prochází, která je obvykle excentrická. Ve stejné chlopni může existovat více perforací.

• Endokarditida na protetické chlopni: kromě výše uvedeného budou zváženy snímky kompatibilní s paravalvulárním únikem nového vzhledu detekovaným barevným dopplerem nebo dehiscencí chlopně.

  • Předdefinované mezní body pro rozumné vyloučení IE:

IE bude považována za přiměřeně vyloučenou, pokud je odhadované riziko IE dostatečně nízké, aby náklady a rizika testů potřebných k diagnóze (TTE nebo TEE) převýšily přínosy.

Při definování hraničních bodů pro toto nízké riziko IE bereme v úvahu několik nedávných publikací, které odhadují riziko IE, nad nímž má pacient prospěch z takových hodnocení (8,24), stejně jako užitečnost negativního poměru pravděpodobnosti (LR(- ) nebo pravděpodobnostní poměr (-)) při predikci tohoto rizika, jak uvádějí jiní autoři (25). V souladu s těmito studiemi jsou předdefinovány následující hraniční body:

1. Pokud by riziko IE bylo menší než 0,5 % a CP(-) škály menší než 0,05, byla by IE považována za přiměřeně vyloučenou bez potřeby jakéhokoli echokardiografického vyšetření;
2. Pokud bylo riziko IE mezi 0,5-2 % nebo CP(-) stupnice mezi 0,05-0,10, IE by byla považována za přiměřeně vyloučenou bez potřeby TEE, když je k dispozici negativní TTE s dobrou vizualizací srdečních chlopní.
3. Pokud bylo riziko IE mezi 2–5 % nebo CP(-) stupnice mezi 0,10–0,20, IE lze považovat za přiměřeně vyloučenou s negativní TTE (bez nutnosti TEE) pouze v případě, že prevalence IE po TTE byla nižší než 1 %. Jinak by bylo použití TEE považováno za nezbytné.

4. Pokud by riziko IE bylo vyšší než 5 % nebo CP(-) škály bylo vyšší než 0,20, bylo by TEE považováno za nezbytné k bezpečnému vyloučení IE.

   • Proměnné ke studiu:

Budou shromažďována demografická data, komorbidity, způsob akvizice a primární zaměření bakteriémie, klinická, mikrobiologická, echokardiografická a evoluční data ze zdravotních záznamů pacientů a také echokardiografické nálezy. Data budou shromažďována z elektronické historie každého centra a zahrnuta v anonymizované podobě do online platformy lékařské databáze (eCDR).

*Statistická analýza: Kvantitativní proměnné budou prezentovány jako medián a 25. a 75. percentil; a kvalitativních proměnných podle absolutních a relativních četností.

Intervalový odhad (95 %) prevalence IE u pacientů identifikovaných jako nízkorizikové bude proveden pomocí škál VIRSTA, PREDICT a POSITIVE. Prevalence IE u pacientů bez jakéhokoli z identifikovaných faktorů bude rovněž odhadnuta pomocí sekundárních analýz (viz níže). Budou odhadnuty diagnostické ukazatele validity, citlivost, specificita, negativní (PC-) a pozitivní (PC+) poměr pravděpodobnosti a negativní (NPV) a pozitivní prediktivní hodnoty (PPV) vs. zlatý standard (modifikovaná Dukeova kritéria). S těmito údaji odhadneme riziko IE u identifikovaného nízkorizikového pacienta z populace s prevalencí podobnou té naší. Echokardiografie (TTE a/nebo TEE) bude považována za postradatelnou u pacientů se SAAB, pokud odhadované riziko IE u pacientů identifikovaných jako nízkorizikové a CP(-) škály je pod výše uvedenými předem definovanými hraničními body.

Pro studium rizikových faktorů IE bude provedena jednorozměrná inferenční analýza pomocí Mann-Whitneyho U testu pro kvantitativní proměnné a pomocí χ2 testu nebo Fisherova exaktního testu, pokud je to nutné pro kvalitativní proměnné. Ty proměnné, které jsou klinicky a statisticky významné, budou zahrnuty do vícerozměrného logistického regresního modelu.

Nakonec bude odhadnut počet echokardiografických testů, TTE i TEE, které mohly být bezpečně vynechány pomocí různých přístupů. Pro studii nákladů a přínosů budou zohledněna tato rizika: zvýšená úmrtnost v důsledku nediagnostiky IE: 15 % (2), zvýšená úmrtnost v důsledku TEE: 0,1 % (3), zvýšená úmrtnost v důsledku TTE: 0 % . Náklady na provedení testů se odhadují podle katalogu veřejných cen Madridského společenství (nařízení 727/2017): náklady na TEE: 80 EUR.

Bilaterální p-hodnoty menší než 0,05 budou považovány za statisticky významné. Všechny statistické analýzy budou provedeny pomocí softwarového balíku SPSS verze 25.