Ocena przydatności echokardiografii u pacjentów z bakteriemią gronkowca złocistego (badanie ET-AUREUS). (ET-AUREUS)

2- Hipoteza: prospektywna ocena kohorty pacjentów z OAB, którzy przechodzą TEE, TTE, zapewni wgląd w rzeczywiste ryzyko IZW u pacjentów z grupy niskiego ryzyka.

3- Cele:

• Głowny cel:
• Ocena częstości występowania IZW, zdefiniowanej zmodyfikowanymi kryteriami Duke'a, u pacjentów z niskim ryzykiem według skali VIRSTA.
• Określenie, czy ryzyko IZW u pacjentów z OAB sklasyfikowanym jako niskie za pomocą skali VIRSTA jest wystarczająco niskie, aby bezpiecznie pominąć echokardiografię przezklatkową lub przezprzełykową z użyciem tej skali.
• Cele drugorzędne
• Określenie, czy ryzyko IZW u pacjentów z SAAB zidentyfikowanych jako niskie przy użyciu skali PREDICT lub POSITIVE jest wystarczająco niskie, aby bezpiecznie pominąć echokardiografię przezklatkową lub przezprzełykową.
• Identyfikacja czynników ryzyka IZW u pacjentów z SAAB.
• Ustal, czy ryzyko IZW u pacjentów bez czynników ryzyka jest wystarczająco niskie, aby bezpiecznie pominąć echokardiografię przezklatkową lub przezprzełykową.
• Oszacuj liczbę echokardiografii, których można by uniknąć stosując te metody.

• Oszacuj korzyści i koszty pominięcia badań echokardiograficznych u pacjentów zidentyfikowanych jako niskie ryzyko za pomocą powyższych metod.

  3- Materiał i metody:

  *Projekt: wieloośrodkowe prospektywne badanie kohortowe.

  *Miejsca realizacji projektu: Szpitale z możliwością wykrycia AFB, kontaktu z pacjentem w ciągu 72-96h oraz możliwością wykonania echokardiografii przezklatkowej (TTE) i echokardiografii przezprzełykowej (TEE) w samym ośrodku. Obecnie 13 ośrodków współpracujących plus ośrodek sponsorujący (Hospital Puerta de Hierro).

  * Obliczenie wielkości próby: Obliczenie wielkości próby przeprowadzono w celu oszacowania częstości występowania IZW u pacjentów z OAB zidentyfikowanym jako niskie ryzyko przy użyciu skali VIRSTA. Dla poziomu ufności 95%, współczynnika utraty 10%, precyzji 2% i oczekiwanego odsetka IZW u pacjentów niskiego ryzyka wynoszącego 2%, obliczono wielkość próby 210 pacjentów z ujemnym wynikiem testu VIRSTA. Biorąc pod uwagę, że w momencie włączenia nie będzie wiadomo, czy pacjent ma wynik VIRSTA-ujemny i że jednym z celów badania jest identyfikacja innych podgrup pacjentów niskiego ryzyka, biorąc pod uwagę, że około 45% pacjentów z AFB ma wynik VIRSTA-ujemny, szacuje się, że całkowita wielkość próby wynosi 470 pacjentów z AFB.

  • Interwencja:

Systematyczne wykonywanie TTE i TEE u wszystkich włączonych pacjentów. TTE zostanie wykonane i zgłoszone jako pierwsze, a następnie TEE (w te same lub różne dni). Oba badania należy wykonać w ciągu 10 dni od włączenia pacjenta do badania.

Badania będą wykonywane w każdym z ośrodków biorących udział w projekcie przy użyciu powszechnie stosowanego w każdym ośrodku sprzętu echokardiograficznego najnowszej generacji. Wszystkie echokardiogramy zostaną zanonimizowane i przypisany zostanie odpowiedni numer pacjenta.

Akwizycja obrazów wegetacji lub powikłania infekcyjnego zostanie powiększona, a 3 kolejne cykle pracy serca zostaną zarejestrowane i przesłane w formacie DICOM (zarówno cine, jak i obraz) do centralnego laboratorium obrazowania, gdzie interpretacji dokona co najmniej dwóch kardiologów z ekspertyzy z zakresu echokardiografii.

Kardiolodzy dokonujący centralnej interpretacji echokardiogramów będą ślepi na wszelkie dane kliniczne, mikrobiologiczne i inne dodatkowe badania pacjenta, jak również na lokalną interpretację obrazów. Kardiolog interpretujący TTE będzie ślepy na TEE i vice versa.

• Definicje pozytywnych wyników badań echokardiograficznych dla IZW:

Echokardiogramy z co najmniej jednym z poniższych wyników zostaną uznane za pozytywne lub sugerujące IZW:

• Roślinność: masa echogeniczna, zwykle ruchoma, przyczepiona do powierzchni wsierdzia lub urządzenia wewnątrzsercowego. Najczęściej mocowany do zaworu iz niezależnym ruchem. Zlokalizowane są zwykle po stronie komorowej zastawek komorowo-tętniczych oraz po stronie przedsionkowej zastawek przedsionkowo-komorowych.
• Ropnie/zakażenie okołozastawkowe: obszary niejednorodnego zgrubienia okołozastawkowego, mogą być echodensyjne lub echoprzezierne, zwykle zlokalizowane w pierścieniach zastawki.
• Przetoka: komunikacja między dwoma sąsiednimi jamami, kolor Dopplera przechodzi z jednej jamy do drugiej w zależności od ciśnienia w obu.
• Tętniak rzekomy: pulsująca jama okołozastawkowa, bez echa w środku, do której wpływa przepływ, wykrywana metodą dopplera.
• Perforacja: Zniszczenie powierzchni zastawki powodujące ostrą niedomykalność zastawki; wada zastawki jest zwykle widoczna w 2D i przechodząca przez nią niewydolność, która jest zwykle ekscentryczna. W tej samej zastawce może współistnieć wiele perforacji.

• Zapalenie wsierdzia na protezie zastawki: oprócz wszystkich powyższych, rozważone zostaną obrazy zgodne z przeciekiem okołozastawkowym o nowym wyglądzie, wykrytym za pomocą kolorowego Dopplera lub rozejściem się zastawki.

  • Predefiniowane punkty odcięcia, aby rozsądnie wykluczyć IE:

IZW zostanie uznane za racjonalnie wykluczone, gdy oszacowane ryzyko IZW jest na tyle niskie, że koszty i ryzyko badań niezbędnych do postawienia diagnozy (TTE lub TEE) przewyższają korzyści.

Określając punkty odcięcia dla tego niskiego ryzyka IZW, bierzemy pod uwagę kilka ostatnich publikacji, które szacują ryzyko IZW, powyżej którego pacjent odnosi korzyści z takiej oceny (8,24), jak również przydatność ilorazu wiarygodności ujemnej (LR(- ) lub współczynnik wiarygodności (-)) w przewidywaniu tego ryzyka, jak opisali inni autorzy (25). Zgodnie z tymi badaniami wstępnie określono następujące punkty odcięcia:

1. Jeśli ryzyko wystąpienia IZW było mniejsze niż 0,5%, a CP(-) na skali poniżej 0,05, IZW można uznać za racjonalnie wykluczone bez konieczności przeprowadzania oceny echokardiograficznej;
2. Jeśli ryzyko IZW mieściło się w przedziale 0,5-2% lub PK(-) skali w przedziale 0,05-0,10, IZW można uznać za racjonalnie wykluczone bez potrzeby TEE, gdy dostępny jest ujemny TTE z dobrą wizualizacją zastawek serca.
3. Jeśli ryzyko IZW mieściło się w przedziale 2-5% lub PK(-) skali w przedziale 0,10-0,20, IZW można uznać za racjonalnie wykluczone przy ujemnym TTE (bez potrzeby TEE) tylko wtedy, gdy częstość występowania IZW po TTE była mniejsza niż 1%. W przeciwnym razie użycie TEE zostanie uznane za konieczne.

4. Jeśli ryzyko IZW było większe niż 5% lub CP(-) na skali było większe niż 0,20, TEE uznano by za konieczne do bezpiecznego wykluczenia IZW.

   • Badane zmienne:

Gromadzone będą dane demograficzne, choroby współistniejące, sposób nabycia i główne ognisko bakteriemii, dane kliniczne, mikrobiologiczne, echokardiograficzne i ewolucyjne z dokumentacji medycznej pacjentów, a także wyniki badań echokardiograficznych. Dane będą zbierane z elektronicznej historii każdego ośrodka i umieszczane w anonimowej formie na internetowej platformie medycznej bazy danych (eCDR).

*Analiza statystyczna: Zmienne ilościowe zostaną przedstawione jako mediana oraz 25 i 75 percentyl; oraz zmienne jakościowe według częstości bezwzględnych i względnych.

Oszacowanie przedziałowe (95%) częstości występowania IZW u pacjentów zidentyfikowanych jako niskie ryzyko zostanie przeprowadzone przy użyciu skal VIRSTA, PREDICT i POSITIVE. Częstość występowania IZW u pacjentów bez żadnego ze zidentyfikowanych czynników zostanie również oszacowana za pomocą analiz wtórnych (patrz poniżej). Oszacowane zostaną wskaźniki trafności diagnostycznej: czułość, swoistość, iloraz wiarygodności wyniku ujemnego (PC-) i dodatniego (PC+) oraz wartości predykcyjne ujemne (NPV) i dodatnie (PPV) względem złotego standardu (zmodyfikowane kryteria Duke). Na podstawie tych danych oszacujemy ryzyko IZW u zidentyfikowanego pacjenta niskiego ryzyka z populacji o częstości występowania podobnej do naszej. Echokardiografia (TTE i/lub TEE) zostanie uznana za zbędną u pacjentów z SAAB, gdy oszacowane ryzyko IZW u pacjentów określonych jako niskiego ryzyka i CP(-) skali jest poniżej wcześniej określonych punktów odcięcia.

W celu zbadania czynników ryzyka IZW zostanie przeprowadzona jednowymiarowa analiza wnioskowania przy użyciu testu U Manna-Whitneya dla zmiennych ilościowych oraz testu χ2 lub testu dokładnego Fishera, jeśli to konieczne, dla zmiennych jakościowych. Te zmienne, które są istotne klinicznie i statystycznie, zostaną włączone do wielowymiarowego modelu regresji logistycznej.

Na koniec zostanie oszacowana liczba badań echokardiograficznych, zarówno TTE, jak i TEE, które można było bezpiecznie pominąć przy zastosowaniu różnych podejść. W badaniu kosztów i korzyści uwzględnione zostanie następujące ryzyko: zwiększona śmiertelność z powodu braku rozpoznania IZW: 15% (2), zwiększona śmiertelność z powodu TEE: 0,1% (3), zwiększona śmiertelność z powodu TTE: 0% . Koszty wykonania badań szacuje się na podstawie katalogu cen publicznych Wspólnoty Madrytu (Rozporządzenie 727/2017): koszt TEE: 80 €.

Dwustronne wartości p mniejsze niż 0,05 będą uważane za statystycznie istotne. Wszystkie analizy statystyczne zostaną przeprowadzone przy użyciu pakietu oprogramowania SPSS w wersji 25.