Valutazione dell'utilità dell'ecocardiografia nei pazienti con batteriemia da Staphylococcus Aureus (studio ET-AUREUS). (ET-AUREUS)

2- Ipotesi: la valutazione prospettica di una coorte di pazienti con OAB, sottoposti a TEE, TTE, fornirà informazioni sul rischio effettivo di EI in quei pazienti a basso rischio.

3- Obiettivi:

• Obiettivo principale:
• Stimare la prevalenza di IE, definita dai criteri di Duke modificati, in pazienti a basso rischio secondo la scala VIRSTA.
• Determinare se il rischio di EI nei pazienti con OAB identificati come a basso rischio utilizzando la scala VIRSTA è sufficientemente basso da omettere in modo sicuro l'ecocardiografia transtoracica o transesofagea utilizzando questa scala.
• Obiettivi secondari
• Determinare se il rischio di EI nei pazienti con SAAB identificato come a basso rischio utilizzando le scale PREDICT o POSITIVE è sufficientemente basso da omettere in modo sicuro l'ecocardiografia transtoracica o transesofagea.
• Per identificare i fattori di rischio per IE nei pazienti con SAAB.
• Determinare se il rischio di EI nei pazienti senza fattori di rischio è sufficientemente basso da omettere in modo sicuro l'ecocardiografia transtoracica o transesofagea.
• Stimare il numero di ecocardiografie che potrebbero essere evitate con questi approcci.

• Stimare il rapporto costo-beneficio dell'omissione dei test ecocardiografici nei pazienti identificati come a basso rischio con i metodi di cui sopra.

  3- Materiale e metodi:

  *Design: studio di coorte prospettico multicentrico.

  *Sedi di esecuzione del progetto: Ospedali con la capacità di rilevare AFB, contattare il paziente entro 72-96h e la possibilità di eseguire l'ecocardiografia transtoracica (TTE) e l'ecocardiografia transesofagea (TEE) nel centro stesso. Attualmente 13 centri collaboranti più il centro sponsor (Hospital Puerta de Hierro).

  * Calcolo della dimensione del campione: il calcolo della dimensione del campione è stato eseguito per stimare la prevalenza di EI nei pazienti con OAB identificati come a basso rischio utilizzando la scala VIRSTA. Per un livello di confidenza del 95%, con un tasso di perdita del 10%, una precisione del 2% e una percentuale attesa del 2% di EI nei pazienti a basso rischio, è stata calcolata una dimensione del campione di 210 pazienti VIRSTA-negativi. Considerato che al momento dell'inclusione non sarà noto se il paziente sia VIRSTA negativo e che, tra gli obiettivi dello studio vi sia l'identificazione di altri sottogruppi di pazienti a basso rischio, tenendo conto che circa il 45% dei pazienti con AFB è VIRSTA negativo, si stima una dimensione totale del campione di 470 pazienti con AFB.

  • Intervento:

Prestazioni sistematiche di TTE e TEE in tutti i pazienti inclusi. Il TTE verrà eseguito e riportato per primo, seguito dal TEE (giorni uguali o diversi). Entrambi i test devono essere eseguiti entro 10 giorni dall'inclusione del paziente nello studio.

Gli studi saranno eseguiti in ciascuno dei centri partecipanti al progetto con apparecchiature ecocardiografiche di ultima generazione comunemente utilizzate in ciascun centro. Tutti gli ecocardiogrammi saranno resi anonimi e assegnati a un numero di paziente correlato.

L'acquisizione delle immagini della vegetazione o della complicanza infettiva sarà zoomata e 3 cicli cardiaci consecutivi saranno registrati e inviati in formato DICOM (sia cine che immagine) al laboratorio di imaging centralizzato, dove l'interpretazione sarà eseguita da almeno due cardiologi con competenza in ecocardiografia.

I cardiologi che interpretano gli ecocardiogrammi a livello centrale saranno all'oscuro di qualsiasi dato clinico, microbiologico e di altri test complementari del paziente, nonché dell'interpretazione locale delle immagini. Il cardiologo che interpreta il TTE sarà cieco rispetto al TEE e viceversa.

• Definizioni di reperti ecocardiografici positivi per IE:

Gli ecocardiogrammi con almeno uno dei seguenti risultati saranno considerati positivi o suggestivi di EI:

• Vegetazione: massa ecogena, generalmente mobile, attaccata a una superficie endocardica oa un dispositivo intracardiaco. Il più delle volte attaccato a una valvola e con movimento indipendente. Di solito si trovano sul lato ventricolare delle valvole ventricolo-arteriose e sul lato atriale delle valvole atrioventricolari.
• Ascessi/infezioni perivalvolari: aree di ispessimento perivalvolare disomogeneo, possono essere ecodense o ecolucenti, solitamente localizzate negli anelli valvolari.
• Fistola: comunicazione tra due cavità adiacenti, il colore Doppler passa da una cavità all'altra a seconda della pressione in entrambe.
• Pseudoaneurisma: cavità perivalvolare pulsatile, priva di echi all'interno, nella quale entra il flusso, rilevato al doppler-color.
• Perforazione: Distruzione della superficie valvolare che causa insufficienza valvolare acuta; il difetto valvolare è solitamente visto da 2D e l'insufficienza che lo attraversa, che di solito è eccentrica. Più perforazioni possono coesistere nella stessa valvola.

• Endocardite su protesi valvolare: oltre a quanto sopra, verranno prese in considerazione immagini compatibili con leak paravalvolare di nuovo aspetto, rilevato con color Doppler, o deiscenza valvolare.

  • Punti limite predefiniti per escludere ragionevolmente IE:

L'IE sarà considerata ragionevolmente esclusa quando il rischio stimato di EI è sufficientemente basso da far superare i benefici ai costi e ai rischi dei test necessari per la diagnosi (TTE o TEE).

Nel definire i punti limite per questo basso rischio di EI, consideriamo diverse pubblicazioni recenti che stimano il rischio di EI al di sopra del quale un paziente trae beneficio da tali valutazioni (8,24), così come l'utilità del rapporto di verosimiglianza negativo (LR(- ) o rapporto di verosimiglianza (-)) nel predire questo rischio, come riportato da altri autori (25). In linea con questi studi, sono predefiniti i seguenti punti limite:

1. Se il rischio di EI fosse inferiore allo 0,5% e il CP(-) della scala inferiore a 0,05, l'IE sarebbe considerata ragionevolmente esclusa senza la necessità di alcuna valutazione ecocardiografica;
2. Se il rischio di EI era compreso tra 0,5 e 2% o il CP(-) della scala tra 0,05 e 0,10, L'IE sarebbe considerata ragionevolmente esclusa senza la necessità di TEE quando è disponibile un TTE negativo con una buona visualizzazione delle valvole cardiache.
3. Se il rischio di EI era compreso tra il 2 e il 5% o il CP(-) della scala tra 0,10 e 0,20, L'IE potrebbe essere considerata ragionevolmente esclusa con un TTE negativo (senza necessità di TEE) solo se la prevalenza di EI dopo TTE fosse inferiore all'1%. In caso contrario, l'uso di TEE sarebbe considerato necessario.

4. Se il rischio di EI fosse maggiore del 5% o il CP(-) della scala fosse maggiore di 0,20, la TEE sarebbe considerata necessaria per escludere con sicurezza l'IE.

   • Variabili da studiare:

Verranno raccolti dati demografici, comorbilità, modalità di acquisizione e focus primario della batteriemia, dati clinici, microbiologici, ecocardiografici ed evolutivi dalle cartelle cliniche dei pazienti, nonché reperti ecocardiografici. I dati saranno raccolti dalla storia elettronica di ciascun centro e inclusi in forma anonima in una piattaforma di database medico online (eCDR).

*Analisi statistica: le variabili quantitative saranno presentate come mediana e 25° e 75° percentile; e variabili qualitative per frequenze assolute e relative.

Verrà eseguita una stima dell'intervallo (95%) della prevalenza di IE nei pazienti identificati come a basso rischio utilizzando le scale VIRSTA, PREDICT e POSITIVE. La prevalenza di IE in pazienti senza nessuno dei fattori identificati sarà anche stimata utilizzando analisi secondarie (vedi sotto). Saranno stimati gli indici di validità diagnostica di sensibilità, specificità, rapporti di verosimiglianza negativi (PC-) e positivi (PC+) e valori predittivi negativi (NPV) e positivi (PPV) rispetto al gold standard (criteri Duke modificati). Con questi dati, stimeremo il rischio di EI in un paziente identificato a basso rischio da una popolazione con una prevalenza simile alla nostra. L'ecocardiografia (TTE e/o TEE) sarà considerata superflua nei pazienti con SAAB quando il rischio stimato di EI nei pazienti identificati come a basso rischio e il CP(-) della scala è inferiore ai suddetti punti di cut-off predefiniti.

Per lo studio dei fattori di rischio di IE, l'analisi inferenziale univariata sarà effettuata utilizzando il test U di Mann-Whitney per le variabili quantitative e con il test del χ2 o il test esatto di Fisher quando necessario per le variabili qualitative. Quelle variabili che sono clinicamente e statisticamente significative saranno incluse in un modello di regressione logistica multivariata.

Infine, verrà stimato il numero di test ecocardiografici, sia TTE che TEE, che avrebbero potuto essere tranquillamente omessi utilizzando i diversi approcci. Per lo studio costi-benefici saranno presi in considerazione i seguenti rischi: aumento della mortalità dovuto a mancata diagnosi di EI: 15% (2), aumento della mortalità dovuto a TEE: 0,1% (3), aumento della mortalità dovuto a TTE: 0% . I costi per l'esecuzione dei test sono stimati in base al catalogo dei prezzi al pubblico della Comunità di Madrid (ordinanza 727/2017): costo TEE: € 80.

I valori p bilaterali inferiori a 0,05 saranno considerati statisticamente significativi. Tutte le analisi statistiche saranno eseguite utilizzando il pacchetto software SPSS versione 25.