Bewertung des Nutzens der Echokardiographie bei Patienten mit Staphylococcus-Aureus-Bakteriämie (ET-AUREUS-Studie). (ET-AUREUS)

2- Hypothese: Prospektive Bewertung einer Kohorte von Patienten mit OAB, die sich einer TEE oder TTE unterziehen, wird Einblick in das tatsächliche Risiko einer IE bei Patienten mit geringem Risiko geben.

3- Ziele:

• Hauptziel:
• Abschätzung der Prävalenz von IE, definiert durch die modifizierten Duke-Kriterien, bei Patienten mit geringem Risiko gemäß der VIRSTA-Skala.
• Um festzustellen, ob das IE-Risiko bei Patienten mit OAB, die mithilfe der VIRSTA-Skala als geringes Risiko identifiziert wurden, niedrig genug ist, um mithilfe dieser Skala sicher auf eine transthorakale oder transösophageale Echokardiographie zu verzichten.
• Sekundäre Ziele
• Um festzustellen, ob das IE-Risiko bei Patienten mit SAAB, die mithilfe der PREDICT- oder POSITIVE-Skalen als geringes Risiko eingestuft wurden, niedrig genug ist, um eine transthorakale oder transösophageale Echokardiographie sicher zu vermeiden.
• Um Risikofaktoren für IE bei Patienten mit SAAB zu identifizieren.
• Stellen Sie fest, ob das Risiko einer IE bei Patienten ohne Risikofaktoren niedrig genug ist, um sicher auf eine transthorakale oder transösophageale Echokardiographie zu verzichten.
• Schätzen Sie die Anzahl der Echokardiographien, die durch diese Ansätze vermieden werden könnten.

• Schätzen Sie das Kosten-Nutzen-Verhältnis des Verzichts auf echokardiographische Tests bei Patienten ab, bei denen mit den oben genannten Methoden ein geringes Risiko festgestellt wurde.

  3- Material und Methoden:

  *Design: Multizentrische prospektive Kohortenstudie.

  *Projektdurchführungsorte: Krankenhäuser mit der Fähigkeit, AFB zu erkennen, den Patienten innerhalb von 72–96 Stunden zu kontaktieren und die Möglichkeit zur Durchführung einer transthorakalen Echokardiographie (TTE) und einer transösophagealen Echokardiographie (TEE) im Zentrum selbst zu haben. Derzeit 13 Kooperationszentren plus Sponsoringzentrum (Hospital Puerta de Hierro).

  * Berechnung der Stichprobengröße: Die Berechnung der Stichprobengröße wurde durchgeführt, um die Prävalenz von IE bei Patienten mit OAB abzuschätzen, die anhand der VIRSTA-Skala als geringes Risiko eingestuft wurden. Für ein Konfidenzniveau von 95 %, mit einer Verlustrate von 10 %, einer Präzision von 2 % und einem erwarteten Anteil von 2 % der IE bei Patienten mit geringem Risiko wurde eine Stichprobengröße von 210 VIRSTA-negativen Patienten berechnet. Angesichts der Tatsache, dass bei der Aufnahme nicht bekannt ist, ob der Patient VIRSTA-negativ ist, und dass zu den Zielen der Studie die Identifizierung anderer Untergruppen von Patienten mit geringem Risiko gehört, wobei zu berücksichtigen ist, dass etwa 45 % der Patienten mit AFB VIRSTA-negativ sind, Die Gesamtstichprobengröße wird auf 470 Patienten mit AFB geschätzt.

  • Intervention:

Systematische Durchführung von TTE und TEE bei allen eingeschlossenen Patienten. Die TTE wird zuerst durchgeführt und gemeldet, gefolgt von der TEE (am selben oder an verschiedenen Tagen). Beide Tests sollten innerhalb von 10 Tagen nach Aufnahme des Patienten in die Studie durchgeführt werden.

Die Studien werden in jedem der am Projekt teilnehmenden Zentren mit Echokardiographiegeräten der neuesten Generation durchgeführt, die üblicherweise in jedem Zentrum verwendet werden. Alle Echokardiogramme werden anonymisiert und einer entsprechenden Patientennummer zugeordnet.

Die Aufnahme der Bilder der Vegetation oder der infektiösen Komplikation wird gezoomt und 3 aufeinanderfolgende Herzzyklen werden aufgezeichnet und im DICOM-Format (sowohl Cine als auch Bild) an das zentrale Bildgebungslabor gesendet, wo die Interpretation von mindestens zwei Kardiologen durchgeführt wird Fachkenntnisse in der Echokardiographie.

Die Kardiologen, die die Echokardiogramme zentral interpretieren, sind für alle klinischen, mikrobiologischen und anderen ergänzenden Testdaten des Patienten sowie für die lokale Interpretation der Bilder blind. Der Kardiologe, der den TTE interpretiert, ist für den TEE blind und umgekehrt.

• Definitionen positiver echokardiographischer Befunde für IE:

Echokardiogramme mit mindestens einem der folgenden Befunde gelten als positiv oder weisen auf eine IE hin:

• Vegetation: echogene Masse, normalerweise mobil, befestigt an einer endokardialen Oberfläche oder einem intrakardialen Gerät. Am häufigsten an einem Ventil befestigt und mit unabhängiger Bewegung. Sie befinden sich normalerweise auf der ventrikulären Seite der ventrikulo-arteriellen Klappen und auf der atrialen Seite der atrioventrikulären Klappen.
• Perivalvuläre Abszesse/Infektionen: Bereiche mit inhomogener perivalvulärer Verdickung, können echodicht oder echoluzent sein und befinden sich normalerweise im Klappenring.
• Fistel: Verbindung zwischen zwei benachbarten Hohlräumen, die Doppler-Farbe wandert je nach Druck in beiden Hohlräumen von einem Hohlraum zum anderen.
• Pseudoaneurysma: pulsierender perivalvulärer Hohlraum ohne Echos im Inneren, in den der Fluss eintritt, erkannt durch Doppler-Farbe.
• Perforation: Zerstörung der Klappenoberfläche, die eine akute Klappeninsuffizienz verursacht; Der Klappendefekt wird normalerweise durch 2D und die durch ihn verlaufende Insuffizienz erkannt, die normalerweise exzentrisch ist. In derselben Klappe können mehrere Perforationen gleichzeitig vorhanden sein.

• Endokarditis an einer Klappenprothese: Zusätzlich zu allen oben genannten werden Bilder berücksichtigt, die mit einem paravalvulären Leck neuen Erscheinungsbilds, das mit Farbdoppler erkannt wird, oder einer Klappendehiszenz kompatibel sind.

  • Vordefinierte Grenzwerte, um IE sinnvoll auszuschließen:

Eine IE gilt als hinreichend ausgeschlossen, wenn das geschätzte Risiko einer IE so niedrig ist, dass die Kosten und Risiken der für die Diagnose erforderlichen Tests (TTE oder TEE) den Nutzen überwiegen.

Bei der Definition von Grenzwerten für dieses geringe IE-Risiko berücksichtigen wir mehrere neuere Veröffentlichungen, die das IE-Risiko abschätzen, ab dem ein Patient von solchen Bewertungen profitiert (8,24), sowie die Nützlichkeit des negativen Wahrscheinlichkeitsverhältnisses (LR(- ) oder das Wahrscheinlichkeitsverhältnis (-)) bei der Vorhersage dieses Risikos, wie von anderen Autoren berichtet wurde (25). Im Einklang mit diesen Studien sind folgende Grenzwerte vorgegeben:

1. Wenn das IE-Risiko weniger als 0,5 % und der CP(-) der Skala weniger als 0,05 beträgt, wird IE als hinreichend ausgeschlossen angesehen, ohne dass eine echokardiographische Beurteilung erforderlich wäre;
2. Wenn das IE-Risiko zwischen 0,5 und 2 % oder der CP(-) der Skala zwischen 0,05 und 0,10 lag, Eine IE würde ohne die Notwendigkeit einer TEE als einigermaßen ausgeschlossen gelten, wenn eine negative TTE mit guter Darstellung der Herzklappen vorliegt.
3. Wenn das IE-Risiko zwischen 2 und 5 % oder der CP(-) der Skala zwischen 0,10 und 0,20 liegt, Eine IE kann bei negativer TTE (ohne Notwendigkeit einer TEE) nur dann vernünftigerweise ausgeschlossen werden, wenn die Prävalenz einer IE nach TTE weniger als 1 % beträgt. Andernfalls wäre der Einsatz von TEE als notwendig anzusehen.

4. Wenn das Risiko einer IE größer als 5 % oder der CP(-) der Skala größer als 0,20 wäre, würde eine TEE als notwendig erachtet, um eine IE sicher auszuschließen.

   • Zu untersuchende Variablen:

Demografische Daten, Komorbiditäten, Erwerbsart und primärer Schwerpunkt der Bakteriämie, klinische, mikrobiologische, echokardiographische und evolutionäre Daten aus den Krankenakten der Patienten sowie echokardiographische Befunde werden gesammelt. Daten werden aus der elektronischen Anamnese jedes Zentrums gesammelt und in anonymisierter Form in eine medizinische Online-Datenbankplattform (eCDR) aufgenommen.

*Statistische Analyse: Quantitative Variablen werden als Median und 25. und 75. Perzentil dargestellt; und qualitative Variablen nach absoluten und relativen Häufigkeiten.

Mithilfe der Skalen VIRSTA, PREDICT und POSITIVE wird eine Intervallschätzung (95 %) der Prävalenz von IE bei Patienten mit geringem Risiko durchgeführt. Die Prävalenz von IE bei Patienten ohne einen der identifizierten Faktoren wird ebenfalls mithilfe von Sekundäranalysen geschätzt (siehe unten). Die diagnostischen Validitätsindizes Sensitivität, Spezifität, negative (PC-) und positive (PC+) Wahrscheinlichkeitsverhältnisse sowie negative (NPV) und positive Vorhersagewerte (PPV) im Vergleich zum Goldstandard (modifizierte Duke-Kriterien) werden geschätzt. Mit diesen Daten werden wir das IE-Risiko bei einem identifizierten Patienten mit geringem Risiko aus einer Population mit einer ähnlichen Prävalenz wie unserer abschätzen. Eine Echokardiographie (TTE und/oder TEE) wird bei Patienten mit SAAB als entbehrlich erachtet, wenn das geschätzte IE-Risiko bei Patienten mit niedrigem Risiko eingestuft wird und der CP(-) der Skala unter den oben genannten vordefinierten Grenzwerten liegt.

Zur Untersuchung von IE-Risikofaktoren wird eine univariate Inferenzanalyse unter Verwendung des Mann-Whitney-U-Tests für quantitative Variablen und mit dem χ2-Test oder dem exakten Fisher-Test bei Bedarf für qualitative Variablen durchgeführt. Die klinisch und statistisch signifikanten Variablen werden in ein multivariates logistisches Regressionsmodell einbezogen.

Abschließend wird die Anzahl der echokardiographischen Tests (sowohl TTE als auch TEE) abgeschätzt, die mit den verschiedenen Ansätzen sicher hätten weggelassen werden können. Für die Kosten-Nutzen-Studie werden folgende Risiken berücksichtigt: erhöhte Mortalität aufgrund der Nichtdiagnose einer IE: 15 % (2), erhöhte Mortalität aufgrund einer TEE: 0,1 % (3), erhöhte Mortalität aufgrund einer TTE: 0 % . Die Kosten für die Durchführung von Tests werden gemäß dem öffentlichen Preiskatalog der Autonomen Gemeinschaft Madrid (Verordnung 727/2017) geschätzt: Kosten TEE: 80 €.

Bilaterale p-Werte von weniger als 0,05 werden als statistisch signifikant angesehen. Alle statistischen Analysen werden mit dem Softwarepaket SPSS Version 25 durchgeführt.