Echokardiografian hyödyllisyyden arviointi potilailla, joilla on Staphylococcus aureus -bakteremia (ET-AUREUS-tutkimus). (ET-AUREUS)

2- Hypoteesi: TEE:n, TTE:n läpikäyneen OAB-potilaiden kohortin tuleva arviointi antaa käsityksen IE:n todellisesta riskistä niillä potilailla, joilla on pieni riski.

3 - Tavoitteet:

• Päätavoite:
• Arvioida muunnetuilla Duke-kriteereillä määritellyn IE:n esiintyvyys potilailla, joilla on pieni riski VIRSTA-asteikon mukaan.
• Sen määrittämiseksi, onko IE:n riski potilailla, joilla on pieni riski VIRSTA-asteikolla tunnistettu OAB, riittävän alhainen, jotta voidaan turvallisesti jättää pois rintakehän tai transesofageaalinen kaikututkimus tällä asteikolla.
• Toissijaiset tavoitteet
• Sen määrittämiseksi, onko IE:n riski SAAB-potilailla, jotka on todettu alhaiseksi riskiksi PREDICT- tai POSITIVE-asteikolla, riittävän pieni, jotta rintakehän tai ruokatorven kautta tapahtuva kaikukardiografia voidaan jättää turvallisesti pois.
• Tunnistaa IE:n riskitekijät SAAB-potilailla.
• Selvitä, onko IE:n riski potilailla, joilla ei ole riskitekijöitä, tarpeeksi alhainen, jotta rinta- tai transesofageaalinen kaikututkimus voidaan jättää turvallisesti pois.
• Arvioi niiden kaikukardiografioiden määrä, jotka voitaisiin välttää näillä lähestymistavoilla.

• Arvioi kustannus-hyöty kaikukardiografisten testien jättämisestä pois potilailla, jotka on todettu alhaiseksi riskiksi yllä olevilla menetelmillä.

  3- Materiaali ja menetelmät:

  *Suunnittelu: Monikeskusprospektiivinen kohorttitutkimus.

  *Projektin toteutuspaikat: Sairaalat, joissa on kyky havaita AFB, ottaa yhteyttä potilaaseen 72-96 tunnin sisällä ja mahdollisuus suorittaa transthorakaalinen kaikukardiografia (TTE) ja transesofageaalinen kaikukardiografia (TEE) itse keskustassa. Tällä hetkellä 13 yhteistyökeskusta sekä sponsorikeskus (Hospital Puerta de Hierro).

  * Otoskoon laskenta: Otoskokolaskelma suoritettiin IE:n esiintyvyyden arvioimiseksi potilailla, joilla on alhainen riski VIRSTA-asteikolla. 95 %:n luottamustasolle, 10 %:n häviöprosentin, 2 %:n tarkkuuden ja 2 %:n odotetun osuuden IE:stä matalan riskin potilailla laskettiin otoskoko 210 VIRSTA-negatiivista potilasta. Ottaen huomioon, että sisällyttämisen yhteydessä ei tiedetä, onko potilas VIRSTA-negatiivinen ja että tutkimuksen tavoitteena on tunnistaa muita matalan riskin potilaiden alaryhmiä, ottaen huomioon, että noin 45 % AFB-potilaista on VIRSTA-negatiivisia, Otoskoko on yhteensä 470 AFB-potilasta.

  • Interventio:

TTE:n ja TEE:n systemaattinen suorituskyky kaikilla mukana olevilla potilailla. TTE suoritetaan ja raportoidaan ensin, sen jälkeen TEE (sama tai eri päivä). Molemmat testit on suoritettava 10 päivän kuluessa potilaan tutkimukseen ottamisesta.

Tutkimukset tehdään kussakin hankkeeseen osallistuvassa keskuksessa viimeisimmän sukupolven kaikukardiografialaitteistolla, joka on jokaisessa keskuksessa yleisesti käytössä. Kaikki kaikukuvaukset anonymisoidaan ja niille annetaan korrelatiivinen potilasnumero.

Kasvillisuuden tai infektiokomplikaatioiden kuvat zoomataan ja 3 peräkkäistä sydänsykliä tallennetaan ja lähetetään DICOM-muodossa (sekä elokuva että kuva) keskitettyyn kuvantamislaboratorioon, jossa tulkinnan suorittaa vähintään kaksi kardiologia. asiantuntemusta kaikukardiografiassa.

Keskitetysti kaikukuvauksia tulkitsevat kardiologit sokeutuvat potilaan kliinisille, mikrobiologisille ja muille täydentäville tutkimustiedoille sekä kuvien paikalliselle tulkinnalle. TTE:tä tulkitseva kardiologi on sokea TEE:lle ja päinvastoin.

• IE:n positiivisten kaikututkimuslöydösten määritelmät:

Ekokardiogrammit, joissa on vähintään yksi seuraavista löydöistä, katsotaan positiivisiksi tai viittaavat IE:hen:

• Kasvillisuus: kaikuinen massa, yleensä liikkuva kiinnitetty endokardiaaliseen pintaan tai sydämensisäiseen laitteeseen. Useimmiten kiinnitetty venttiiliin ja itsenäisellä liikkeellä. Ne sijaitsevat yleensä kammio-valtioläppien kammiopuolella ja eteisventrikulaaristen läppien eteispuolella.
• Perivalvulaariset paiseet/infektio: alueita, joissa perivalvulaarinen paksuuntuminen on epähomogeenista, voi olla kaikutiivistä tai echolucentia, yleensä venttiilin renkaassa.
• Fistula: viestintä kahden vierekkäisen ontelon välillä, Doppler-väri siirtyy ontelosta toiseen riippuen molemmissa paineista.
• Pseudoaneurysma: sykkivä perivalvulaarinen ontelo, ilman kaikuja sisällä, johon virtaus tulee, havaitaan doppler-värillä.
• Perforaatio: läppäpinnan tuhoutuminen, joka aiheuttaa akuutin läppävajauksen; läppävika nähdään yleensä 2D:nä ja sen läpi kulkeva vajaatoiminta, joka on yleensä eksentrinen. Samassa venttiilissä voi esiintyä useita reikiä.

• Endokardiitti läppäproteesissa: kaikkien edellä mainittujen lisäksi otetaan huomioon kuvat, jotka ovat yhteensopivia uuden ilmeen paravalvulaarisen vuodon kanssa, joka on havaittu väridopplerilla tai venttiilin irtoamista.

  • Ennalta määritetyt rajapisteet IE:n poissulkemiseksi:

IE katsotaan kohtuudella poissuljetuksi, kun arvioitu IE:n riski on niin alhainen, että diagnoosiin tarvittavien testien (TTE tai TEE) kustannukset ja riskit ovat suuremmat kuin hyödyt.

Määritellessään raja-arvoja tälle alhaiselle IE:n riskille otamme huomioon useita viimeaikaisia ​​julkaisuja, joissa arvioidaan IE:n riskiä, ​​jonka ylittyessä potilas hyötyy tällaisista arvioinneista (8, 24), sekä negatiivisen todennäköisyyssuhteen hyödyllisyyttä (LR(-) ) tai todennäköisyyssuhde (-)) tämän riskin ennustamisessa, kuten muut kirjoittajat ovat raportoineet (25). Näiden tutkimusten mukaisesti seuraavat raja-arvot on määritetty ennalta:

1. Jos IE:n riski oli alle 0,5 % ja asteikon CP(-) alle 0,05, IE katsottaisiin kohtuudella poissuljetuksi ilman kaikukardiografisen arvioinnin tarvetta;
2. Jos IE:n riski oli välillä 0,5-2 % tai asteikon CP(-) välillä 0,05-0,10, IE katsottaisiin kohtuudella poissuljetuksi ilman TEE:n tarvetta, kun saatavilla on negatiivinen TTE, jolla on hyvä sydänläppien visualisointi.
3. Jos IE:n riski oli välillä 2-5 % tai asteikon CP(-) välillä 0,10-0,20, IE voidaan kohtuudella pitää poissuljetuksi negatiivisella TTE:llä (ilman TEE:tä) vain, jos IE:n esiintyvyys TTE:n jälkeen oli alle 1 %. Muussa tapauksessa TEE:n käyttöä pidettäisiin tarpeellisena.

4. Jos IE:n riski oli suurempi kuin 5 % tai asteikon CP(-) oli suurempi kuin 0,20, TEE katsottaisiin tarpeelliseksi sulkea pois IE turvallisesti.

   • Tutkittavat muuttujat:

Kerätään väestötiedot, liitännäissairaudet, bakteremian hankintatapa ja ensisijainen fokus, kliiniset, mikrobiologiset, kaikukardiografiset ja evoluutiotiedot potilaiden potilaskertomuksista sekä kaikukardiografiset löydökset. Tiedot kerätään kunkin keskuksen sähköisestä historiasta ja sisällytetään anonymisoidussa muodossa online-lääketieteelliseen tietokantaalustaan ​​(eCDR).

*Tilastollinen analyysi: Kvantitatiiviset muuttujat esitetään mediaani- ja 25. ja 75. prosenttipisteinä; ja kvalitatiiviset muuttujat absoluuttisten ja suhteellisten taajuuksien mukaan.

Intervalliarvio (95 %) IE:n esiintyvyydestä pieniriskisiksi tunnistetuilla potilailla tehdään VIRSTA-, PREDICT- ja POSITIVE-asteikoilla. IE:n esiintyvyys potilailla, joilla ei ole mitään tunnistetuista tekijöistä, arvioidaan myös käyttämällä sekundaarisia analyysejä (katso alla). Diagnostiset kelpoisuusindeksit herkkyys, spesifisyys, negatiiviset (PC-) ja positiiviset (PC+) todennäköisyyssuhteet sekä negatiiviset (NPV) ja positiiviset ennustavat arvot (PPV) vs. kultastandardi (muokatut Duke-kriteerit) arvioidaan. Näiden tietojen avulla arvioimme IE:n riskin tunnistetussa matalariskisessä potilaassa populaatiosta, jonka esiintyvyys on samanlainen kuin meillä. Kaikukardiografiaa (TTE ja/tai TEE) ei pidetä välttämättömänä SAAB-potilailla, kun arvioitu IE:n riski potilailla, jotka on todettu alhaiseksi riskiksi ja asteikon CP(-) on edellä mainittujen ennalta määritettyjen raja-arvojen alapuolella.

IE:n riskitekijöiden tutkimiseksi tehdään yksimuuttujainen päättelyanalyysi käyttäen Mann-Whitneyn U-testiä kvantitatiivisille muuttujille ja χ2-testillä tai Fisherin eksaktilla testillä tarvittaessa kvalitatiivisten muuttujien osalta. Ne muuttujat, jotka ovat kliinisesti ja tilastollisesti merkittäviä, sisällytetään monimuuttujalogistiseen regressiomalliin.

Lopuksi arvioidaan niiden kaikukardiografisten testien, sekä TTE- että TEE-testien, määrä, jotka olisi voitu turvallisesti jättää pois käyttämällä eri lähestymistapoja. Kustannus-hyötytutkimuksessa otetaan huomioon seuraavat riskit: lisääntynyt kuolleisuus IE:n diagnosoimattomuuden vuoksi: 15 % (2), lisääntynyt kuolleisuus TEE:n vuoksi: 0,1 % (3), lisääntynyt kuolleisuus TTE:n vuoksi: 0 % . Testien suorittamisen kustannukset on arvioitu Madridin yhteisön julkisen hintaluettelon (määräys 727/2017) perusteella: kustannus TEE: 80 €.

Kahdenvälisiä p-arvoja, jotka ovat alle 0,05, pidetään tilastollisesti merkittävinä. Kaikki tilastolliset analyysit tehdään SPSS version 25 ohjelmistopaketilla.