Evaluering av nytten av ekkokardiografi hos pasienter med Staphylococcus Aureus Bacteremia (ET-AUREUS-studie). (ET-AUREUS)

2- Hypotese: Prospektiv evaluering av en kohort av pasienter med OAB, som gjennomgår TEE, TTE, vil gi innsikt i den faktiske risikoen for IE hos de pasientene med lav risiko.

3- Mål:

• Hovedoppgave:
• For å estimere prevalensen av IE, definert av de modifiserte Duke-kriteriene, hos pasienter med lav risiko i henhold til VIRSTA-skalaen.
• For å bestemme om risikoen for IE hos pasienter med OAB identifisert som lavrisiko ved bruk av VIRSTA-skalaen er lav nok til å trygt utelate transthorax eller transøsofageal ekkokardiografi ved bruk av denne skalaen.
• Sekundære mål
• For å fastslå om risikoen for IE hos pasienter med SAAB identifisert som lavrisiko ved bruk av PREDICT eller POSITIVE skalaer er lav nok til å trygt utelate transthorax eller transøsofageal ekkokardiografi.
• For å identifisere risikofaktorer for IE hos pasienter med SAAB.
• Bestem om risikoen for IE hos pasienter uten risikofaktorer er lav nok til å trygt utelate transthorax eller transøsofageal ekkokardiografi.
• Estimer antall ekkokardiografier som kan unngås ved disse tilnærmingene.

• Estimer kostnad-nytte ved å utelate ekkokardiografisk testing hos pasienter identifisert som lavrisiko ved metodene ovenfor.

  3- Materiale og metoder:

  *Design: Multisenter prospektiv kohortstudie.

  *Prosjektutførelsessteder: Sykehus med kapasitet til å oppdage AFB, kontakte pasienten innen 72-96 timer og mulighet for å utføre transthorax ekkokardiografi (TTE) og transøsofageal ekkokardiografi (TEE) i selve senteret. For tiden 13 samarbeidende sentre pluss sponsorsenteret (Hospital Puerta de Hierro).

  * Beregning av prøvestørrelse: Beregning av prøvestørrelse ble utført for å estimere prevalensen av IE hos pasienter med OAB identifisert som lavrisiko ved bruk av VIRSTA-skalaen. For et konfidensnivå på 95 %, med en tapsrate på 10 %, presisjon på 2 % og en forventet andel på 2 % av IE hos lavrisikopasienter, ble det beregnet en prøvestørrelse på 210 VIRSTA-negative pasienter. Gitt at det ved inkludering vil være ukjent om pasienten er VIRSTA negativ og at blant målene med studien er identifisering av andre undergrupper av lavrisikopasienter, tatt i betraktning at omtrent 45 % av pasientene med AFB er VIRSTA negative, en total prøvestørrelse på 470 pasienter med AFB er estimert.

  • Innblanding:

Systematisk ytelse av TTE og TEE hos alle inkluderte pasienter. TTE vil bli utført og rapportert først, etterfulgt av TEE (samme eller forskjellige dager). Begge testene bør utføres innen 10 dager etter at pasienten ble inkludert i studien.

Studiene vil bli utført i hvert av sentrene som deltar i prosjektet med den nyeste generasjonen ekkokardiografisk utstyr som vanligvis brukes i hvert senter. Alle ekkokardiogrammer vil bli anonymisert og tildelt et korrelativt pasientnummer.

Innhentingen av bildene av vegetasjonen eller den smittsomme komplikasjonen vil bli zoomet inn og 3 påfølgende hjertesykluser vil bli registrert og sendt i DICOM-format (både film og bilde) til det sentraliserte bildelaboratoriet, hvor tolkningen vil bli utført av minst to kardiologer med kompetanse innen ekkokardiografi.

Kardiologene som tolker ekkokardiogrammene sentralt vil bli blindet for eventuelle kliniske, mikrobiologiske og andre komplementære testdata fra pasienten, samt for den lokale tolkningen av bildene. Kardiologen som tolker TTE vil være blind for TEE og vice versa.

• Definisjoner av positive ekkokardiografiske funn for IE:

Ekkokardiogrammer med minst ett av følgende funn vil bli ansett som positive eller tyder på IE:

• Vegetasjon: ekkogen masse, vanligvis mobil festet til en endokardiell overflate eller intrakardial enhet. Oftest festet til en ventil og med uavhengig bevegelse. De er vanligvis plassert på ventrikulærsiden av ventrikulo-arterielle klaffer og på atriesiden av atrioventrikulære klaffer.
• Perivalvulære abscesser/infeksjon: områder med inhomogen perivalvulær fortykkelse, kan være ekkodense eller ekkolucente, vanligvis lokalisert i ventilringene.
• Fistel: kommunikasjon mellom to tilstøtende hulrom, doppler-fargen går fra ett hulrom til et annet avhengig av trykket i begge.
• Pseudoaneurisme: pulserende perivalvulært hulrom, uten ekko inni, som strømning kommer inn i, oppdaget av doppler-farge.
• Perforering: Ødeleggelse av klaffeoverflaten som forårsaker akutt klaffeinsuffisiens; klaffedefekten ses vanligvis ved 2D og insuffisiensen som passerer gjennom den, som vanligvis er eksentrisk. Flere perforeringer kan eksistere samtidig i samme ventil.

• Endokarditt på klaffeprotese: i tillegg til alt det ovennevnte, vil bilder som er kompatible med paravalvulær lekkasje av nytt utseende, oppdaget med fargedoppler eller klaffeavvik vurderes.

  • Forhåndsdefinerte grensepunkter for rimelig å utelukke IE:

IE vil anses som rimelig utelukket når den estimerte risikoen for IE er lav nok til at kostnadene og risikoene ved testene som trengs for diagnose (TTE eller TEE) oppveier fordelene.

Når vi definerer grensepunkter for denne lave risikoen for IE, vurderer vi flere nyere publikasjoner som estimerer risikoen for IE som en pasient drar nytte av slike evalueringer over (8,24), samt nytten av den negative likelihood ratio (LR(- ) eller likelihood ratio (-)) for å forutsi denne risikoen, som er rapportert av andre forfattere (25). I tråd med disse studiene er følgende grensepunkter forhåndsdefinert:

1. Hvis risikoen for IE var mindre enn 0,5 % og CP(-) på skalaen mindre enn 0,05, ville IE anses som rimelig utelukket uten behov for noen ekkokardiografisk vurdering;
2. Hvis risikoen for IE var mellom 0,5-2 % eller CP(-) på skalaen mellom 0,05-0,10, IE vil anses som rimelig utelukket uten behov for TEE når en negativ TTE med god visualisering av hjerteklaffene er tilgjengelig.
3. Hvis risikoen for IE var mellom 2-5 % eller CP(-) på skalaen mellom 0,10-0,20, IE kan anses som rimelig utelukket med en negativ TTE (uten behov for TEE) bare hvis prevalensen av IE etter TTE var mindre enn 1 %. Ellers vil bruk av TEE anses som nødvendig.

4. Hvis risikoen for IE var større enn 5 % eller CP(-) på skalaen var større enn 0,20, ville TEE anses som nødvendig for å utelukke IE.

   • Variabler som skal studeres:

Demografiske data, komorbiditeter, ervervelsesmåte og primærfokus for bakteriemi, kliniske, mikrobiologiske, ekkokardiografiske og evolusjonsdata fra pasientenes medisinske journaler, samt ekkokardiografiske funn vil bli samlet inn. Data vil bli samlet inn fra den elektroniske historien til hvert senter og inkludert i en anonymisert form i en online medisinsk databaseplattform (eCDR).

*Statistisk analyse: Kvantitative variabler vil bli presentert som median og 25. og 75. persentil; og kvalitative variabler etter absolutte og relative frekvenser.

En intervallestimering (95 %) av prevalensen av IE hos pasienter identifisert som lavrisiko vil bli utført ved å bruke VIRSTA, PREDICT og POSITIVE skalaene. Prevalensen av IE hos pasienter uten noen av de identifiserte faktorene vil også bli estimert ved hjelp av sekundære analyser (se nedenfor). De diagnostiske validitetsindeksene sensitivitet, spesifisitet, negative (PC-) og positive (PC+) sannsynlighetsforhold, og negative (NPV) og positive prediktive verdier (PPV) vs. gullstandarden (modifiserte Duke-kriterier) vil bli estimert. Med disse dataene vil vi estimere risikoen for IE hos en identifisert lavrisikopasient fra en populasjon med en prevalens som ligner vår. Ekkokardiografi (TTE og/eller TEE) vil bli ansett som unødvendig hos pasienter med SAAB når den estimerte risikoen for IE hos pasienter identifisert som lavrisiko og CP(-) på skalaen er under de nevnte forhåndsdefinerte grensepunktene.

For studiet av IE-risikofaktorer vil univariat slutningsanalyse bli utført ved å bruke Mann-Whitney U-testen for kvantitative variabler og med χ2-testen eller Fishers eksakte test når det er nødvendig for kvalitative variabler. De variablene som er klinisk og statistisk signifikante vil bli inkludert i en multivariat logistisk regresjonsmodell.

Til slutt vil antall ekkokardiografiske tester, både TTE og TEE som trygt kunne vært utelatt ved bruk av de forskjellige tilnærmingene, estimeres. For kostnad-nytte-studien vil følgende risikoer bli tatt i betraktning: økt dødelighet på grunn av ikke-diagnostisering av IE: 15 % (2), økt dødelighet på grunn av TEE: 0,1 % (3), økt dødelighet på grunn av TTE: 0 % . Kostnadene for å utføre tester er estimert i henhold til katalogen over offentlige priser i Madrid-regionen (ordre 727/2017): kostnad TEE: €80.

Bilaterale p-verdier på mindre enn 0,05 vil bli vurdert som statistisk signifikante. Alle statistiske analyser vil bli utført ved hjelp av SPSS versjon 25 programvarepakken.