Évaluation de l'utilité de l'échocardiographie chez les patients atteints de bactériémie à staphylocoque doré (étude ET-AUREUS). (ET-AUREUS)

2- Hypothèse : L'évaluation prospective d'une cohorte de patients atteints d'hyperactivité vésicale, qui subissent une ETO, une TTE, fournira un aperçu du risque réel d'EI chez les patients à faible risque.

3- Objectifs :

• Objectif principal:
• Estimer la prévalence de l'EI, définie par les critères de Duke modifiés, chez les patients à faible risque selon l'échelle VIRSTA.
• Déterminer si le risque d'EI chez les patients atteints d'hyperactivité vésicale identifiés comme à faible risque à l'aide de l'échelle VIRSTA est suffisamment faible pour omettre en toute sécurité l'échocardiographie transthoracique ou transœsophagienne à l'aide de cette échelle.
• Objectifs secondaires
• Déterminer si le risque d'EI chez les patients atteints de SAAB identifiés comme à faible risque à l'aide des échelles PREDICT ou POSITIVE est suffisamment faible pour omettre en toute sécurité l'échocardiographie transthoracique ou transœsophagienne.
• Identifier les facteurs de risque d'EI chez les patients atteints de SAAB.
• Déterminer si le risque d'EI chez les patients sans facteurs de risque est suffisamment faible pour omettre en toute sécurité l'échocardiographie transthoracique ou transœsophagienne.
• Estimer le nombre d'échocardiographies qui pourraient être évitées par ces approches.

• Estimer le rapport coût-bénéfice de l'omission des tests échocardiographiques chez les patients identifiés comme à faible risque par les méthodes ci-dessus.

  3- Matériel et méthodes :

  *Conception : étude de cohorte prospective multicentrique.

  *Sites d'exécution du projet : Hôpitaux ayant la capacité de détecter les BAAR, de contacter le patient dans les 72 à 96h et la possibilité d'effectuer une échocardiographie transthoracique (TTE) et une échocardiographie transoesophagienne (ETO) dans le centre même. Actuellement 13 centres collaborateurs plus le centre parrain (Hospital Puerta de Hierro).

  * Calcul de la taille de l'échantillon : le calcul de la taille de l'échantillon a été effectué afin d'estimer la prévalence de l'EI chez les patients atteints d'hyperactivité vésicale identifiés comme à faible risque à l'aide de l'échelle VIRSTA. Pour un niveau de confiance de 95 %, avec un taux de perte de 10 %, une précision de 2 % et une proportion attendue de 2 % d'EI chez les patients à faible risque, une taille d'échantillon de 210 patients VIRSTA-négatifs a été calculée. Etant donné qu'à l'inclusion on ne saura pas si le patient est VIRSTA négatif et que, parmi les objectifs de l'étude figure l'identification d'autres sous-groupes de patients à faible risque, sachant qu'environ 45% des patients atteints de BAAR sont VIRSTA négatifs, une taille d'échantillon totale de 470 patients atteints de BAAR est estimée.

  • Intervention:

Performance systématique de TTE et TEE chez tous les patients inclus. Le TTE sera effectué et signalé en premier, suivi du TEE (le même jour ou des jours différents). Les deux tests doivent être effectués dans les 10 jours suivant l'inclusion du patient dans l'étude.

Les études seront réalisées dans chacun des centres participant au projet avec des équipements échocardiographiques de dernière génération couramment utilisés dans chaque centre. Tous les échocardiogrammes seront anonymisés et se verront attribuer un numéro de patient corrélatif.

L'acquisition des images de la végétation ou de la complication infectieuse sera zoomée et 3 cycles cardiaques consécutifs seront enregistrés et envoyés au format DICOM (ciné et image) au laboratoire d'imagerie centralisé, où l'interprétation sera effectuée par au moins deux cardiologues avec expertise en échocardiographie.

Les cardiologues interprétant les échocardiogrammes de manière centralisée seront aveuglés à toutes les données cliniques, microbiologiques et autres tests complémentaires du patient, ainsi qu'à l'interprétation locale des images. Le cardiologue interprétant le TTE sera aveugle au TEE et vice versa.

• Définitions des résultats échocardiographiques positifs pour l'EI :

Les échocardiogrammes présentant au moins l'un des résultats suivants seront considérés comme positifs ou évocateurs d'EI :

• Végétation : masse échogène, généralement mobile fixée à une surface endocardique ou à un dispositif intracardiaque. Le plus souvent attaché à une vanne et à mouvement indépendant. Ils sont généralement situés du côté ventriculaire des valves ventriculo-artérielles et du côté auriculaire des valves auriculo-ventriculaires.
• Abcès/infection périvalvulaire : zones d'épaississement périvalvulaire inhomogène, pouvant être échogènes ou échogènes, généralement situées dans les anneaux valvulaires.
• Fistule : communication entre deux cavités adjacentes, le Doppler-couleur passe d'une cavité à l'autre en fonction de la pression dans les deux.
• Pseudoanévrisme : cavité périvalvulaire pulsatile, sans échos à l'intérieur, dans laquelle pénètre le flux, détecté par doppler-couleur.
• Perforation : Destruction de la surface valvulaire qui provoque une insuffisance valvulaire aiguë ; le défaut valvulaire est généralement vu en 2D et l'insuffisance qui le traverse, qui est généralement excentrée. Plusieurs perforations peuvent coexister dans la même valve.

• Endocardite sur prothèse valvulaire : en plus de tout ce qui précède, des images compatibles avec une fuite paravalvulaire d'apparence nouvelle, détectée au Doppler couleur, ou une déhiscence valvulaire seront considérées.

  • Points de coupure prédéfinis pour exclure raisonnablement IE :

L'EI sera considérée comme raisonnablement exclue lorsque le risque estimé d'EI est suffisamment faible pour que les coûts et les risques des tests nécessaires au diagnostic (TTE ou TEE) l'emportent sur les avantages.

Pour définir les seuils de ce faible risque d'EI, nous considérons plusieurs publications récentes qui estiment le risque d'EI au-dessus duquel un patient bénéficie de telles évaluations (8,24), ainsi que l'utilité du rapport de vraisemblance négatif (LR(- ) ou rapport de vraisemblance (-)) dans la prédiction de ce risque, comme cela a été rapporté par d'autres auteurs (25). Conformément à ces études, les seuils suivants sont prédéfinis :

1. Si le risque d'EI était inférieur à 0,5 % et le CP(-) de l'échelle inférieur à 0,05, l'EI serait considéré comme raisonnablement exclu sans qu'une évaluation échocardiographique ne soit nécessaire ;
2. Si le risque d'EI était compris entre 0,5 et 2 % ou si le CP(-) de l'échelle était compris entre 0,05 et 0,10, L'IE serait considérée comme raisonnablement exclue sans la nécessité d'ETO lorsqu'un TTE négatif avec une bonne visualisation des valves cardiaques est disponible.
3. Si le risque d'EI était compris entre 2 et 5 % ou si le CP(-) de l'échelle était compris entre 0,10 et 0,20, L'IE ne pouvait être considérée comme raisonnablement exclue avec un TTE négatif (sans besoin d'ETO) que si la prévalence de l'EI après TTE était inférieure à 1 %. Dans le cas contraire, l'utilisation de TEE serait considérée comme nécessaire.

4. Si le risque d'EI était supérieur à 5 % ou si le CP(-) de l'échelle était supérieur à 0,20, l'ETE serait considérée comme nécessaire pour exclure en toute sécurité l'EI.

   • Variables à étudier :

Les données démographiques, les comorbidités, le mode d'acquisition et le foyer principal de la bactériémie, les données cliniques, microbiologiques, échocardiographiques et évolutives des dossiers médicaux des patients, ainsi que les résultats échocardiographiques seront collectés. Les données seront collectées à partir de l'historique électronique de chaque centre et incluses sous une forme anonymisée dans une plateforme de base de données médicales en ligne (eCDR).

*Analyse statistique : les variables quantitatives seront présentées sous forme de médiane et de 25e et 75e centiles ; et variables qualitatives par fréquences absolues et relatives.

Une estimation par intervalle (95 %) de la prévalence de l'EI chez les patients identifiés comme à faible risque sera réalisée à l'aide des échelles VIRSTA, PREDICT et POSITIVE. La prévalence de l'EI chez les patients sans aucun des facteurs identifiés sera également estimée à l'aide d'analyses secondaires (voir ci-dessous). La sensibilité, la spécificité, les rapports de vraisemblance négatifs (PC-) et positifs (PC+) des indices de validité diagnostique et les valeurs prédictives négatives (NPV) et positives (VPP) par rapport à l'étalon-or (critères de Duke modifiés) seront estimés. Avec ces données, nous allons estimer le risque d'EI chez un patient identifié à faible risque dans une population avec une prévalence similaire à la nôtre. L'échocardiographie (TTE et/ou ETO) sera considérée comme inutile chez les patients atteints de SAAB lorsque le risque estimé d'EI chez les patients identifiés comme à faible risque et la CP(-) de l'échelle est inférieure aux seuils prédéfinis susmentionnés.

Pour l'étude des facteurs de risque EI, une analyse inférentielle univariée sera réalisée à l'aide du test U de Mann-Whitney pour les variables quantitatives et du test χ2 ou du test exact de Fisher lorsque nécessaire pour les variables qualitatives. Les variables cliniquement et statistiquement significatives seront incluses dans un modèle de régression logistique multivariée.

Enfin, le nombre de tests échocardiographiques, à la fois TTE et TEE, qui auraient pu être omis en toute sécurité en utilisant les différentes approches sera estimé. Pour l'étude coût-bénéfice, les risques suivants seront pris en compte : augmentation de la mortalité due au non diagnostic d'EI : 15 % (2), augmentation de la mortalité due à l'ETO : 0,1 % (3), augmentation de la mortalité due à l'ET : 0 % . Les coûts de réalisation des tests sont estimés selon le catalogue des prix publics de la Communauté de Madrid (Ordonnance 727/2017) : coût TEE : 80 €.

Les valeurs p bilatérales inférieures à 0,05 seront considérées comme statistiquement significatives. Toutes les analyses statistiques seront effectuées à l'aide du progiciel SPSS version 25.