Avaliação da Utilidade da Ecocardiografia em Pacientes com Bacteremia por Staphylococcus Aureus (Estudo ET-AUREUS). (ET-AUREUS)

2- Hipótese: A avaliação prospectiva de uma coorte de pacientes com BH submetidos a ETE, ETT, fornecerá informações sobre o risco real de EI naqueles pacientes de baixo risco.

3- Objetivos:

• Objetivo principal:
• Estimar a prevalência de EI, definida pelos critérios modificados de Duke, em pacientes de baixo risco pela escala VIRSTA.
• Determinar se o risco de EI em pacientes com BH identificados como de baixo risco usando a escala VIRSTA é baixo o suficiente para omitir com segurança a ecocardiografia transtorácica ou transesofágica usando essa escala.
• Objetivos secundários
• Determinar se o risco de EI em pacientes com SAAB identificados como de baixo risco usando as escalas PREDICT ou POSITIVE é baixo o suficiente para omitir com segurança a ecocardiografia transtorácica ou transesofágica.
• Identificar fatores de risco para EI em pacientes com SAAB.
• Determinar se o risco de EI em pacientes sem fatores de risco é baixo o suficiente para omitir com segurança a ecocardiografia transtorácica ou transesofágica.
• Estime o número de ecocardiografias que poderiam ser evitadas por essas abordagens.

• Estimar o custo-benefício da omissão do exame ecocardiográfico em pacientes identificados como de baixo risco pelos métodos acima.

  3- Material e métodos:

  *Desenho: Estudo de coorte prospectivo multicêntrico.

  *Locais de execução do projeto: Hospitais com capacidade de detecção de BAAR, contato com o paciente em 72-96h e possibilidade de realização de ecocardiografia transtorácica (ETT) e ecocardiografia transesofágica (ETE) no próprio centro. Atualmente 13 centros colaboradores mais o centro patrocinador (Hospital Puerta de Hierro).

  * Cálculo do tamanho da amostra: O cálculo do tamanho da amostra foi realizado para estimar a prevalência de EI em pacientes com BH identificados como de baixo risco usando a escala VIRSTA. Para um nível de confiança de 95%, com uma taxa de perda de 10%, precisão de 2% e uma proporção esperada de 2% de EI em pacientes de baixo risco, um tamanho de amostra de 210 pacientes VIRSTA-negativos foi calculado. Tendo em vista que na inclusão não se saberá se o paciente é VIRSTA negativo e que, entre os objetivos do estudo está a identificação de outros subgrupos de pacientes de baixo risco, levando em consideração que aproximadamente 45% dos pacientes com BAAR são VIRSTA negativos, estima-se um tamanho amostral total de 470 pacientes com BAAR.

  • Intervenção:

Realização sistemática de ETT e ETE em todos os pacientes incluídos. O ETT será realizado e relatado primeiro, seguido pelo ETE (mesmo ou dias diferentes). Ambos os testes devem ser realizados em até 10 dias após a inclusão do paciente no estudo.

Os estudos serão realizados em cada um dos centros participantes do projeto com equipamentos ecocardiográficos de última geração comumente utilizados em cada centro. Todos os ecocardiogramas serão anonimizados e atribuídos a um número de paciente correlativo.

A aquisição das imagens da vegetação ou complicação infecciosa será ampliada e 3 ciclos cardíacos consecutivos serão gravados e enviados em formato DICOM (ambos cine e imagem) para o laboratório de imagem centralizado, onde a interpretação será realizada por pelo menos dois cardiologistas com especialização em ecocardiografia.

Os cardiologistas que interpretam os ecocardiogramas centralmente estarão cegos para quaisquer dados clínicos, microbiológicos e outros exames complementares do paciente, bem como para a interpretação local das imagens. O cardiologista que interpreta o ETT será cego para o ETE e vice-versa.

• Definições de achados ecocardiográficos positivos para EI:

Ecocardiogramas com pelo menos um dos seguintes achados serão considerados positivos ou sugestivos de EI:

• Vegetação: massa ecogênica, geralmente móvel, aderida a uma superfície endocárdica ou dispositivo intracardíaco. Mais frequentemente ligado a uma válvula e com movimento independente. Eles geralmente estão localizados no lado ventricular das válvulas ventrículo-arteriais e no lado atrial das válvulas atrioventriculares.
• Abscessos/infecção perivalvares: áreas de espessamento perivalvar não homogêneo, podem ser ecodensas ou ecolucentes, geralmente localizadas nos anéis valvares.
• Fístula: comunicação entre duas cavidades adjacentes, o Doppler-cor passa de uma cavidade para outra dependendo da pressão em ambas.
• Pseudoaneurisma: cavidade perivalvar pulsátil, sem ecos em seu interior, por onde entra fluxo, detectada por doppler-cor.
• Perfuração: Destruição da superfície valvular que causa insuficiência valvular aguda; o defeito valvular costuma ser visto em 2D e a insuficiência que passa por ele, que costuma ser excêntrica. Múltiplas perfurações podem coexistir na mesma válvula.

• Endocardite em prótese valvar: além de todas as anteriores, serão consideradas imagens compatíveis com vazamento paravalvar de aspecto novo, detectado ao Doppler colorido, ou deiscência valvar.

  • Pontos de corte predefinidos para descartar razoavelmente a IE:

A EI será considerada razoavelmente descartada quando o risco estimado de EI for baixo o suficiente para que os custos e riscos dos testes necessários para o diagnóstico (ETT ou ETE) superem os benefícios.

Ao definir pontos de corte para esse baixo risco de EI, consideramos várias publicações recentes que estimam o risco de EI acima do qual um paciente se beneficia de tais avaliações (8,24), bem como a utilidade da razão de verossimilhança negativa (LR(- ) ou razão de verossimilhança (-)) na predição desse risco, conforme relatado por outros autores (25). De acordo com esses estudos, os seguintes pontos de corte são predefinidos:

1. Se o risco de EI fosse menor que 0,5% e o CP(-) da escala menor que 0,05, a EI seria considerada razoavelmente descartada sem a necessidade de qualquer avaliação ecocardiográfica;
2. Se o risco de EI estiver entre 0,5-2% ou o CP(-) da escala entre 0,05-0,10, A EI seria considerada razoavelmente descartada sem a necessidade de ETE quando estiver disponível um ETT negativo com boa visualização das válvulas cardíacas.
3. Se o risco de EI estava entre 2-5% ou o CP(-) da escala entre 0,10-0,20, A EI poderia ser considerada razoavelmente descartada com um ETT negativo (sem a necessidade de ETE) somente se a prevalência de EI após ETT fosse inferior a 1%. Caso contrário, o uso do ETE seria considerado necessário.

4. Se o risco de EI fosse maior que 5% ou o CP(-) da escala fosse maior que 0,20, o ETE seria considerado necessário para descartar com segurança a EI.

   • Variáveis ​​a serem estudadas:

Serão coletados dados demográficos, comorbidades, modo de aquisição e foco primário de bacteremia, dados clínicos, microbiológicos, ecocardiográficos e evolutivos dos prontuários dos pacientes, bem como achados ecocardiográficos. Os dados serão coletados do histórico eletrônico de cada centro e incluídos de forma anônima em uma plataforma de banco de dados médico online (eCDR).

*Análise estatística: As variáveis ​​quantitativas serão apresentadas como mediana e percentis 25 e 75; e variáveis ​​qualitativas por frequências absolutas e relativas.

Uma estimativa de intervalo (95%) da prevalência de EI em pacientes identificados como de baixo risco será realizada usando as escalas VIRSTA, PREDICT e POSITIVE. A prevalência de EI em pacientes sem nenhum dos fatores identificados também será estimada usando análises secundárias (ver abaixo). Serão estimados os índices de validade diagnóstica sensibilidade, especificidade, razão de verossimilhança negativa (PC-) e positiva (PC+) e valores preditivos negativo (VPN) e positivo (VPP) vs. o padrão-ouro (critérios de Duke modificados). Com esses dados, estimaremos o risco de EI em um paciente de baixo risco identificado em uma população com prevalência semelhante à nossa. A ecocardiografia (ETT e/ou ETE) será considerada dispensável em pacientes com SAAB quando o risco estimado de EI em pacientes identificados como de baixo risco e o CP(-) da escala estiver abaixo dos pontos de corte predefinidos acima mencionados.

Para o estudo dos fatores de risco de EI será realizada análise inferencial univariada por meio do teste U de Mann-Whitney para variáveis ​​quantitativas e com o teste do χ2 ou teste exato de Fisher quando necessário para variáveis ​​qualitativas. As variáveis ​​clinicamente e estatisticamente significativas serão incluídas em um modelo de regressão logística multivariada.

Finalmente, será estimado o número de exames ecocardiográficos, tanto ETT como ETE que poderiam ter sido omitidos com segurança usando as diferentes abordagens. Para o estudo de custo-benefício, serão levados em consideração os seguintes riscos: aumento da mortalidade por não diagnóstico de EI: 15% (2), aumento da mortalidade por ETE: 0,1% (3), aumento da mortalidade por ETT: 0% . Os custos da realização dos testes são estimados de acordo com o catálogo de preços públicos da Comunidade de Madrid (Despacho 727/2017): custo TEE: 80€.

Valores de p bilaterais inferiores a 0,05 serão considerados estatisticamente significativos. Todas as análises estatísticas serão realizadas usando o pacote de software SPSS versão 25.