Evaluering af nytten af ​​ekkokardiografi hos patienter med Staphylococcus Aureus-bakteriæmi (ET-AUREUS-undersøgelse). (ET-AUREUS)

2- Hypotese: Prospektiv evaluering af en kohorte af patienter med OAB, som gennemgår TEE, TTE, vil give indsigt i den faktiske risiko for IE hos de patienter med lav risiko.

3- Mål:

• Hovedformål:
• At estimere prævalensen af ​​IE, defineret af de modificerede Duke-kriterier, hos patienter med lav risiko i henhold til VIRSTA-skalaen.
• For at afgøre, om risikoen for IE hos patienter med OAB identificeret som lavrisiko ved brug af VIRSTA-skalaen er lav nok til sikkert at udelade transthorax eller transesophageal ekkokardiografi ved hjælp af denne skala.
• Sekundære mål
• For at bestemme, om risikoen for IE hos patienter med SAAB identificeret som lavrisiko ved brug af PREDICT eller POSITIVE skalaer er lav nok til sikkert at udelade transthorax eller transesophageal ekkokardiografi.
• At identificere risikofaktorer for IE hos patienter med SAAB.
• Bestem, om risikoen for IE hos patienter uden risikofaktorer er lav nok til sikkert at undlade transthorax eller transesophageal ekkokardiografi.
• Estimer antallet af ekkokardiografier, der kunne undgås ved disse tilgange.

• Estimer cost-benefit ved at udelade ekkokardiografisk test hos patienter, der er identificeret som lavrisiko ved ovenstående metoder.

  3- Materiale og metoder:

  *Design: Multicenter prospektiv kohorteundersøgelse.

  *Projektudførelsessteder: Hospitaler med kapacitet til at detektere AFB, kontakter patienten indenfor 72-96 timer og mulighed for at udføre transthorax ekkokardiografi (TTE) og transesophageal ekkokardiografi (TEE) i selve centret. I øjeblikket 13 samarbejdscentre plus sponsorcentret (Hospital Puerta de Hierro).

  * Prøvestørrelsesberegning: Prøvestørrelsesberegning blev udført for at estimere prævalensen af ​​IE hos patienter med OAB identificeret som lavrisiko ved hjælp af VIRSTA-skalaen. For et konfidensniveau på 95 %, med en tabsrate på 10 %, præcision på 2 % og en forventet andel på 2 % af IE hos lavrisikopatienter, blev en stikprøvestørrelse på 210 VIRSTA-negative patienter beregnet. I betragtning af, at det ved inklusion vil være uvist, om patienten er VIRSTA-negativ, og at blandt formålene med undersøgelsen er identifikation af andre undergrupper af lavrisikopatienter, idet der tages højde for, at ca. 45 % af patienterne med AFB er VIRSTA-negative, en samlet stikprøvestørrelse på 470 patienter med AFB er estimeret.

  • Intervention:

Systematisk udførelse af TTE og TEE hos alle inkluderede patienter. TTE udføres og rapporteres først, efterfulgt af TEE (samme eller forskellige dage). Begge tests bør udføres inden for 10 dage efter patientens optagelse i undersøgelsen.

Undersøgelserne vil blive udført i hvert af de centre, der deltager i projektet, med den nyeste generation af ekkokardiografisk udstyr, der almindeligvis anvendes i hvert center. Alle ekkokardiogrammer vil blive anonymiseret og tildelt et korrelativt patientnummer.

Optagelsen af ​​billederne af vegetationen eller den infektiøse komplikation vil blive zoomet ind, og 3 på hinanden følgende hjertecyklusser vil blive optaget og sendt i DICOM-format (både film og billede) til det centraliserede billedbehandlingslaboratorium, hvor tolkning vil blive udført af mindst to kardiologer med ekspertise i ekkokardiografi.

Kardiologerne, der tolker ekkokardiogrammerne centralt, vil blive blindet over for eventuelle kliniske, mikrobiologiske og andre komplementære testdata fra patienten, samt for den lokale tolkning af billederne. Kardiologen, der tolker TTE, vil være blind for TEE og omvendt.

• Definitioner af positive ekkokardiografiske fund for IE:

Ekkokardiogrammer med mindst et af følgende fund vil blive betragtet som positive eller tydende på IE:

• Vegetation: ekkogen masse, sædvanligvis mobil knyttet til en endokardieoverflade eller intrakardial enhed. Oftest fastgjort til en ventil og med uafhængig bevægelse. De er normalt placeret på den ventrikulære side af ventrikulo-arterielle klapper og på den atrielle side af atrioventrikulære klapper.
• Perivalvulære abscesser/infektion: områder med inhomogen perivalvulær fortykkelse, kan være ekkodense eller ekkolucente, sædvanligvis placeret i klapringene.
• Fistel: kommunikation mellem to tilstødende hulrum, Doppler-farven passerer fra et hulrum til et andet afhængigt af trykket i begge.
• Pseudoaneurisme: pulserende perivalvulært hulrum, uden ekkoer indeni, hvori strømningen kommer ind, detekteret af doppler-farve.
• Perforering: Ødelæggelse af klapfladen, der forårsager akut klapinsufficiens; klapdefekten ses normalt ved 2D og den insufficiens, der passerer igennem den, som normalt er excentrisk. Flere perforeringer kan eksistere side om side i den samme ventil.

• Endokarditis på proteseklap: Ud over alt det ovenstående vil billeder, der er kompatible med paravalvulær lækage af nyt udseende, detekteret med farvedoppler eller klapdehicens, blive overvejet.

  • Foruddefinerede afskæringspunkter for med rimelighed at udelukke IE:

IE vil blive betragtet som rimeligt udelukket, når den estimerede risiko for IE er lav nok til, at omkostningerne og risiciene ved de nødvendige tests til diagnosticering (TTE eller TEE) opvejer fordelene.

Når vi definerer afskæringspunkter for denne lave risiko for IE, overvejer vi adskillige nyere publikationer, der estimerer risikoen for IE, over hvilken en patient drager fordel af sådanne evalueringer (8,24), samt anvendeligheden af ​​den negative likelihood ratio (LR(- ) eller likelihood ratio (-)) til at forudsige denne risiko, som det er blevet rapporteret af andre forfattere (25). I overensstemmelse med disse undersøgelser er følgende afskæringspunkter foruddefineret:

1. Hvis risikoen for IE var mindre end 0,5 % og CP(-) af skalaen mindre end 0,05, ville IE blive betragtet som rimeligt udelukket uden behov for nogen ekkokardiografisk vurdering;
2. Hvis risikoen for IE var mellem 0,5-2 % eller CP(-) på skalaen mellem 0,05-0,10, IE vil anses for rimeligt udelukket uden behov for TEE, når en negativ TTE med god visualisering af hjerteklapperne er tilgængelig.
3. Hvis risikoen for IE var mellem 2-5 % eller CP(-) på skalaen mellem 0,10-0,20, IE kunne kun anses for rimeligt udelukket med en negativ TTE (uden behov for TEE), hvis prævalensen af ​​IE efter TTE var mindre end 1 %. Ellers ville brugen af ​​TEE blive anset for nødvendig.

4. Hvis risikoen for IE var større end 5 %, eller CP(-) af skalaen var større end 0,20, ville TEE blive anset for nødvendigt for sikkert at udelukke IE.

   • Variabler, der skal undersøges:

Demografiske data, komorbiditeter, optagelsesmåde og primært fokus på bakteriæmi, kliniske, mikrobiologiske, ekkokardiografiske og evolutionsdata fra patienters lægejournaler samt ekkokardiografiske fund vil blive indsamlet. Data vil blive indsamlet fra den elektroniske historie for hvert center og inkluderet i en anonymiseret form i en online medicinsk databaseplatform (eCDR).

*Statistisk analyse: Kvantitative variable vil blive præsenteret som median og 25. og 75. percentiler; og kvalitative variable efter absolutte og relative frekvenser.

En intervalestimering (95%) af prævalensen af ​​IE hos patienter identificeret som lavrisiko vil blive udført ved brug af VIRSTA, PREDICT og POSITIVE skalaerne. Forekomsten af ​​IE hos patienter uden nogen af ​​de identificerede faktorer vil også blive estimeret ved hjælp af sekundære analyser (se nedenfor). De diagnostiske validitetsindekser sensitivitet, specificitet, negative (PC-) og positive (PC+) sandsynlighedsforhold og negative (NPV) og positive prædiktive værdier (PPV) vs. guldstandarden (modificerede Duke-kriterier) vil blive estimeret. Med disse data vil vi estimere risikoen for IE hos en identificeret lavrisikopatient fra en population med en prævalens svarende til vores. Ekkokardiografi (TTE og/eller TEE) vil blive anset for at være unødvendig hos patienter med SAAB, når den estimerede risiko for IE hos patienter identificeret som lavrisiko og CP(-) på skalaen er under de førnævnte foruddefinerede grænseværdier.

Til undersøgelse af IE-risikofaktorer vil univariat inferentiel analyse blive udført ved hjælp af Mann-Whitney U-testen for kvantitative variable og med χ2-testen eller Fishers eksakte test, når det er nødvendigt for kvalitative variable. De variable, der er klinisk og statistisk signifikante, vil blive inkluderet i en multivariat logistisk regressionsmodel.

Endelig vil antallet af ekkokardiografiske tests, både TTE og TEE, som sikkert kunne have været udeladt ved brug af de forskellige tilgange, estimeret. For cost-benefit undersøgelsen vil følgende risici blive taget i betragtning: øget dødelighed på grund af ikke-diagnosticering af IE: 15 % (2), øget dødelighed på grund af TEE: 0,1 % (3), øget dødelighed på grund af TTE: 0 % . Omkostningerne til at udføre test er anslået i henhold til kataloget over offentlige priser i Madrid-fællesskabet (bekendtgørelse 727/2017): pris TEE: 80 €.

Bilaterale p-værdier på mindre end 0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikante. Alle statistiske analyser vil blive udført ved hjælp af SPSS version 25 softwarepakken.