Evaluación de la Utilidad de la Ecocardiografía en Pacientes con Bacteriemia por Staphylococcus Aureus (Estudio ET-AUREUS). (ET-AUREUS)

2- Hipótesis: La evaluación prospectiva de una cohorte de pacientes con VHA, que se someten a ETE, ETT, permitirá conocer el riesgo real de EI en aquellos pacientes de bajo riesgo.

3- Objetivos:

• Objetivo principal:
• Estimar la prevalencia de EI, definida por los criterios de Duke modificados, en pacientes de bajo riesgo según la escala VIRSTA.
• Determinar si el riesgo de EI en pacientes con VH identificados como de bajo riesgo mediante la escala VIRSTA es lo suficientemente bajo como para omitir con seguridad la ecocardiografía transtorácica o transesofágica mediante esta escala.
• Objetivos secundarios
• Determinar si el riesgo de EI en pacientes con SAAB identificados como de bajo riesgo mediante las escalas PREDICT o POSITIVE es lo suficientemente bajo como para omitir con seguridad la ecocardiografía transtorácica o transesofágica.
• Identificar factores de riesgo de EI en pacientes con SAAB.
• Determinar si el riesgo de EI en pacientes sin factores de riesgo es lo suficientemente bajo como para omitir con seguridad la ecocardiografía transtorácica o transesofágica.
• Estime el número de ecocardiografías que podrían evitarse con estos enfoques.

• Estimar el costo-beneficio de omitir la prueba ecocardiográfica en pacientes identificados como de bajo riesgo por los métodos anteriores.

  3- Material y métodos:

  *Diseño: Estudio de cohorte prospectivo multicéntrico.

  *Lugares de ejecución del proyecto: Hospitales con capacidad de detección de BAAR, contacto con el paciente en 72-96h y posibilidad de realizar ecocardiografía transtorácica (ETT) y ecocardiografía transesofágica (ETE) en el propio centro. Actualmente 13 centros colaboradores más el centro patrocinador (Hospital Puerta de Hierro).

  * Cálculo del tamaño de la muestra: Se realizó el cálculo del tamaño de la muestra para estimar la prevalencia de EI en pacientes con VH identificados como de bajo riesgo mediante la escala VIRSTA. Para un nivel de confianza del 95%, con una tasa de pérdida del 10%, precisión del 2% y una proporción esperada del 2% de EI en pacientes de bajo riesgo, se calculó un tamaño de muestra de 210 pacientes VIRSTA negativos. Dado que en el momento de la inclusión se desconocerá si el paciente es VIRSTA negativo y que, entre los objetivos del estudio está la identificación de otros subgrupos de pacientes de bajo riesgo, teniendo en cuenta que aproximadamente el 45% de los pacientes con BAAR son VIRSTA negativos, Se estima un tamaño de muestra total de 470 pacientes con BAAR.

  • Intervención:

Realización sistemática de TTE y TEE en todos los pacientes incluidos. La TTE se realizará y se informará primero, seguida de la TEE (en el mismo día o en días diferentes). Ambas pruebas deben realizarse dentro de los 10 días posteriores a la inclusión del paciente en el estudio.

Los estudios se realizarán en cada uno de los centros participantes en el proyecto con equipos ecocardiográficos de última generación de uso habitual en cada centro. Todos los ecocardiogramas serán anonimizados y se les asignará un número de paciente correlativo.

La adquisición de las imágenes de la vegetación o complicación infecciosa se ampliará y se registrarán 3 ciclos cardíacos consecutivos y se enviarán en formato DICOM (tanto cine como imagen) al laboratorio de imagen centralizado, donde se realizará la interpretación por al menos dos cardiólogos con Experto en ecocardiografía.

Los cardiólogos que interpreten centralmente los ecocardiogramas estarán ciegos a cualquier dato clínico, microbiológico y de otras pruebas complementarias del paciente, así como a la interpretación local de las imágenes. El cardiólogo que interprete el TTE no verá el TEE y viceversa.

• Definiciones de hallazgos ecocardiográficos positivos para EI:

Los ecocardiogramas con al menos uno de los siguientes hallazgos se considerarán positivos o sugestivos de EI:

• Vegetación: masa ecogénica, generalmente móvil adherida a una superficie endocárdica o dispositivo intracardíaco. La mayoría de las veces unido a una válvula y con movimiento independiente. Suelen estar situados en el lado ventricular de las válvulas ventrículo-arteriales y en el lado auricular de las válvulas auriculoventriculares.
• Abscesos/infección perivalvular: áreas de engrosamiento perivalvular no homogéneo, pueden ser ecodensas o ecolúcidas, generalmente ubicadas en los anillos valvulares.
• Fístula: comunicación entre dos cavidades adyacentes, el Doppler-color pasa de una cavidad a otra dependiendo de la presión en ambas.
• Pseudoaneurisma: cavidad perivalvular pulsátil, sin ecos en su interior, por donde ingresa flujo, detectado por doppler-color.
• Perforación: Destrucción de la superficie valvular que provoca insuficiencia valvular aguda; el defecto valvular suele verse por 2D y la insuficiencia que lo atraviesa, que suele ser excéntrica. Pueden coexistir múltiples perforaciones en la misma válvula.

• Endocarditis sobre válvula protésica: además de todo lo anterior, se considerarán imágenes compatibles con fuga paravalvular de nueva aparición, detectada con Doppler color, o dehiscencia valvular.

  • Puntos de corte predefinidos para descartar razonablemente EI:

Se considerará razonablemente descartada la EI cuando el riesgo estimado de EI sea lo suficientemente bajo como para que los costes y riesgos de las pruebas necesarias para el diagnóstico (TTE o TEE) superen los beneficios.

Al definir los puntos de corte para este bajo riesgo de EI, consideramos varias publicaciones recientes que estiman el riesgo de EI por encima del cual un paciente se beneficia de tales evaluaciones (8,24), así como la utilidad de la razón de probabilidad negativa (LR(- ) o cociente de verosimilitud (-)) en la predicción de este riesgo, como ha sido reportado por otros autores (25). En línea con estos estudios, se predefinen los siguientes puntos de corte:

1. Si el riesgo de EI fuera inferior al 0,5% y el CP(-) de la escala inferior a 0,05, se consideraría razonablemente descartada la EI sin necesidad de valoración ecocardiográfica alguna;
2. Si el riesgo de EI estaba entre 0,5-2% o el CP(-) de la escala entre 0,05-0,10, Se consideraría razonablemente descartada la EI sin necesidad de ETE cuando se disponga de un ETT negativo con buena visualización de las válvulas cardíacas.
3. Si el riesgo de EI estaba entre 2-5% o el CP(-) de la escala entre 0,10-0,20, La EI podría considerarse razonablemente descartada con una ETT negativa (sin necesidad de ETE) solo si la prevalencia de EI tras la ETT fuera inferior al 1%. En caso contrario, se consideraría necesario el uso de ETE.

4. Si el riesgo de EI fuera superior al 5% o el CP(-) de la escala fuera superior a 0,20, se consideraría necesaria la ETE para descartar EI con seguridad.

   • Variables a estudiar:

Se recogerán datos demográficos, comorbilidades, modo de adquisición y foco primario de bacteriemia, datos clínicos, microbiológicos, ecocardiográficos y de evolución de la historia clínica de los pacientes, así como hallazgos ecocardiográficos. Los datos se recogerán de la historia electrónica de cada centro y se incluirán de forma anonimizada en una plataforma de base de datos médica en línea (eCDR).

*Análisis estadístico: Las variables cuantitativas se presentarán como mediana y percentiles 25 y 75; y variables cualitativas por frecuencias absolutas y relativas.

Se realizará una estimación por intervalos (95%) de la prevalencia de EI en pacientes identificados como de bajo riesgo mediante las escalas VIRSTA, PREDICT y POSITIVE. La prevalencia de EI en pacientes sin ninguno de los factores identificados también se estimará mediante análisis secundarios (ver más abajo). Se estimarán los índices de validez diagnóstica de sensibilidad, especificidad, cocientes de probabilidad negativos (PC-) y positivos (PC+), y valores predictivos negativos (VPN) y positivos (VPP) frente al patrón oro (criterios de Duke modificados). Con estos datos estimaremos el riesgo de EI en un paciente identificado de bajo riesgo de una población con una prevalencia similar a la nuestra. Se considerará prescindible la ecocardiografía (ETT y/o ETE) en pacientes con SAAB cuando el riesgo estimado de EI en pacientes identificados como de bajo riesgo y el CP(-) de la escala esté por debajo de los puntos de corte predefinidos anteriormente.

Para el estudio de los factores de riesgo de EI se realizará un análisis inferencial univariante mediante la prueba U de Mann-Whitney para variables cuantitativas y con la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher cuando sea necesario para variables cualitativas. Aquellas variables que sean clínica y estadísticamente significativas se incluirán en un modelo de regresión logística multivariante.

Finalmente, se estimará el número de pruebas ecocardiográficas, tanto ETT como ETE, que podrían haberse omitido con seguridad utilizando los diferentes abordajes. Para el estudio coste-beneficio se tendrán en cuenta los siguientes riesgos: aumento de la mortalidad por no diagnóstico de EI: 15% (2), aumento de la mortalidad por ETE: 0,1% (3), aumento de la mortalidad por ETT: 0% . Los costes de realización de las pruebas se estiman siguiendo el catálogo de precios públicos de la Comunidad de Madrid (Orden 727/2017): coste TEE: 80 €.

Los valores de p bilaterales inferiores a 0,05 se considerarán estadísticamente significativos. Todos los análisis estadísticos se realizarán utilizando el paquete de software SPSS versión 25.