Evaluatie van het nut van echocardiografie bij patiënten met Staphylococcus Aureus-bacteriëmie (ET-AUREUS-onderzoek). (ET-AUREUS)

2- Hypothese: Prospectieve evaluatie van een cohort patiënten met OAB, die TEE, TTE ondergaan, zal inzicht geven in het werkelijke risico op IE bij patiënten met een laag risico.

3- Doelstellingen:

• Hoofddoel:
• Schatting van de prevalentie van IE, gedefinieerd door de gewijzigde Duke-criteria, bij patiënten met een laag risico volgens de VIRSTA-schaal.
• Om te bepalen of het risico op IE bij patiënten met OAB geïdentificeerd als laag risico met behulp van de VIRSTA-schaal laag genoeg is om transthoracale of transoesofageale echocardiografie veilig weg te laten met behulp van deze schaal.
• Secundaire doelstellingen
• Om te bepalen of het risico op IE bij patiënten met SAAB geïdentificeerd als laag risico met behulp van de PREDICT- of POSITIVE-schalen laag genoeg is om transthoracale of transoesofageale echocardiografie veilig weg te laten.
• Risicofactoren voor IE identificeren bij patiënten met SAAB.
• Bepaal of het risico op IE bij patiënten zonder risicofactoren laag genoeg is om transthoracale of transoesofageale echocardiografie veilig achterwege te laten.
• Schat het aantal echocardiografieën in dat door deze benaderingen vermeden zou kunnen worden.

• Maak een schatting van de kosten-batenverhouding van het weglaten van echocardiografisch onderzoek bij patiënten die volgens de bovenstaande methoden als laag risico worden aangemerkt.

  3- Materiaal en methoden:

  *Opzet: Multicenter prospectieve cohortstudie.

  *Projectuitvoeringslocaties: Ziekenhuizen met de capaciteit om AFB te detecteren, contact op te nemen met de patiënt binnen 72-96 uur en de mogelijkheid om transthoracale echocardiografie (TTE) en transoesofageale echocardiografie (TEE) in het centrum zelf uit te voeren. Momenteel 13 samenwerkende centra plus het sponsorcentrum (Hospital Puerta de Hierro).

  * Berekening van de steekproefomvang: Er werd een berekening van de steekproefomvang uitgevoerd om de prevalentie van IE te schatten bij patiënten met OAB die als laag risico werden geïdentificeerd met behulp van de VIRSTA-schaal. Voor een betrouwbaarheidsniveau van 95%, met een verliespercentage van 10%, precisie van 2% en een verwacht aandeel van 2% IE bij patiënten met een laag risico, werd een steekproefomvang van 210 VIRSTA-negatieve patiënten berekend. Aangezien het bij opname niet bekend zal zijn of de patiënt VIRSTA-negatief is en dat een van de doelstellingen van de studie de identificatie van andere subgroepen van patiënten met een laag risico is, rekening houdend met het feit dat ongeveer 45% van de patiënten met AFB VIRSTA-negatief is, een totale steekproefomvang van 470 patiënten met AFB wordt geschat.

  • Interventie:

Systematische uitvoering van TTE en TEE bij alle geïncludeerde patiënten. TTE wordt eerst uitgevoerd en gerapporteerd, gevolgd door TEE (dezelfde of verschillende dagen). Beide tests moeten worden uitgevoerd binnen 10 dagen na opname van de patiënt in het onderzoek.

De onderzoeken zullen worden uitgevoerd in elk van de centra die deelnemen aan het project met de nieuwste generatie echocardiografische apparatuur die in elk centrum gebruikelijk is. Alle echocardiogrammen worden geanonimiseerd en krijgen een corresponderend patiëntnummer toegewezen.

De verwerving van de beelden van de vegetatie of infectieuze complicatie zal worden ingezoomd en 3 opeenvolgende hartcycli zullen worden geregistreerd en in DICOM-formaat (zowel film als beeld) naar het gecentraliseerde beeldvormingslaboratorium worden gestuurd, waar de interpretatie zal worden uitgevoerd door ten minste twee cardiologen met expertise op het gebied van echocardiografie.

De cardiologen die de echocardiogrammen centraal interpreteren, zijn blind voor eventuele klinische, microbiologische en andere aanvullende testgegevens van de patiënt, evenals voor de lokale interpretatie van de beelden. De cardioloog die de TTE interpreteert, is blind voor de TEE en vice versa.

• Definities van positieve echocardiografische bevindingen voor IE:

Echocardiogrammen met ten minste een van de volgende bevindingen worden als positief of suggestief voor IE beschouwd:

• Vegetatie: echogene massa, meestal mobiel bevestigd aan een endocardiaal oppervlak of intracardiaal apparaat. Meestal bevestigd aan een klep en met onafhankelijke beweging. Ze bevinden zich meestal aan de ventriculaire zijde van ventriculo-arteriële kleppen en aan de atriale zijde van atrioventriculaire kleppen.
• Perivalvulaire abcessen/infectie: gebieden met inhomogene perivalvulaire verdikking, kunnen echodens of echolucent zijn, meestal gelokaliseerd in de klepringen.
• Fistel: communicatie tussen twee aangrenzende holtes, de Doppler-kleur gaat van de ene holte naar de andere afhankelijk van de druk in beide.
• Pseudo-aneurysma: pulserende perivalvulaire holte, zonder echo's binnenin, waarin stroom binnenkomt, gedetecteerd door doppler-kleur.
• Perforatie: Vernietiging van het klepoppervlak dat acute klepinsufficiëntie veroorzaakt; het klepdefect wordt meestal gezien door 2D en de insufficiëntie die er doorheen gaat, wat meestal excentriek is. Er kunnen meerdere perforaties naast elkaar bestaan ​​in dezelfde klep.

• Endocarditis op de kunstklep: naast al het bovenstaande zullen afbeeldingen die compatibel zijn met paravalvulaire lekkage van nieuw uiterlijk, gedetecteerd met kleurendoppler, of klepdehiscentie worden overwogen.

  • Vooraf gedefinieerde afkappunten om IE redelijkerwijs uit te sluiten:

IE wordt als redelijk uitgesloten beschouwd wanneer het geschatte risico op IE zo laag is dat de kosten en risico's van de tests die nodig zijn voor de diagnose (TTE of TEE) opwegen tegen de voordelen.

Bij het definiëren van afkappunten voor dit lage risico op IE, houden we rekening met verschillende recente publicaties die het risico op IE schatten waarboven een patiënt baat heeft bij dergelijke evaluaties (8,24), evenals het nut van de negatieve waarschijnlijkheidsratio (LR(- ) of waarschijnlijkheidsratio (-)) bij het voorspellen van dit risico, zoals is gerapporteerd door andere auteurs (25). In overeenstemming met deze studies zijn de volgende afkappunten vooraf gedefinieerd:

1. Als het risico op IE kleiner was dan 0,5% en de CP(-) van de schaal kleiner dan 0,05, zou IE redelijkerwijs worden uitgesloten zonder dat enige echocardiografische beoordeling nodig is;
2. Als het risico op IE tussen 0,5-2% lag of de CP(-) van de schaal tussen 0,05-0,10, IE zou als redelijk uitgesloten worden beschouwd zonder de noodzaak van TEE wanneer een negatieve TTE met goede visualisatie van de hartkleppen beschikbaar is.
3. Als het risico op IE tussen 2-5% lag of de CP(-) van de schaal tussen 0,10-0,20, IE kan alleen als redelijk uitgesloten worden beschouwd met een negatieve TTE (zonder dat TEE nodig is) als de prevalentie van IE na TTE minder dan 1% was. Anders zou het gebruik van TEE noodzakelijk worden geacht.

4. Als het risico op IE groter was dan 5% of de CP(-) van de schaal groter was dan 0,20, zou TEE noodzakelijk worden geacht om IE veilig uit te sluiten.

   • Te bestuderen variabelen:

Demografische gegevens, comorbiditeit, wijze van verwerving en primaire focus van bacteriëmie, klinische, microbiologische, echocardiografische en evolutiegegevens uit medische dossiers van patiënten, evenals echocardiografische bevindingen zullen worden verzameld. Er zullen gegevens worden verzameld uit de elektronische geschiedenis van elk centrum en in geanonimiseerde vorm worden opgenomen in een online medisch databaseplatform (eCDR).

*Statistische analyse: kwantitatieve variabelen worden weergegeven als mediaan en 25e en 75e percentiel; en kwalitatieve variabelen door absolute en relatieve frequenties.

Een intervalschatting (95%) van de prevalentie van IE bij patiënten met een laag risico wordt uitgevoerd met behulp van de VIRSTA-, PREDICT- en POSITIVE-schalen. De prevalentie van IE bij patiënten zonder een van de geïdentificeerde factoren zal ook worden geschat met behulp van secundaire analyses (zie hieronder). De diagnostische validiteitsindices sensitiviteit, specificiteit, negatieve (PC-) en positieve (PC+) waarschijnlijkheidsratio's, en negatieve (NPV) en positief voorspellende waarden (PPV) vs. de gouden standaard (aangepaste Duke-criteria) zullen worden geschat. Met deze gegevens zullen we het risico op IE inschatten bij een geïdentificeerde patiënt met een laag risico uit een populatie met een prevalentie vergelijkbaar met de onze. Echocardiografie (TTE en/of TEE) wordt als overbodig beschouwd bij patiënten met SAAB wanneer het geschatte risico op IE bij patiënten die als laag risico zijn geïdentificeerd en de CP(-) van de schaal onder de bovengenoemde vooraf gedefinieerde afkappunten ligt.

Voor de studie van IE-risicofactoren zal univariate inferentiële analyse worden uitgevoerd met behulp van de Mann-Whitney U-test voor kwantitatieve variabelen en, indien nodig, met de χ2-test of Fisher's exact-test voor kwalitatieve variabelen. Die variabelen die klinisch en statistisch significant zijn, zullen worden opgenomen in een multivariaat logistisch regressiemodel.

Ten slotte zal het aantal echocardiografische tests, zowel TTE als TEE, worden geschat dat veilig had kunnen worden weggelaten met de verschillende benaderingen. Voor de kosten-batenstudie wordt rekening gehouden met de volgende risico's: verhoogde mortaliteit door niet-diagnose van IE: 15% (2), verhoogde mortaliteit door TEE: 0,1% (3), verhoogde mortaliteit door TTE: 0% . De kosten van het uitvoeren van tests worden geschat volgens de catalogus van openbare prijzen van de Gemeenschap van Madrid (Order 727/2017): kosten TEE: € 80.

Bilaterale p-waarden van minder dan 0,05 worden als statistisch significant beschouwd. Alle statistische analyses worden uitgevoerd met behulp van het softwarepakket SPSS versie 25.