Оценка полезности эхокардиографии у пациентов с бактериемией золотистого стафилококка (исследование ET-AUREUS). (ET-AUREUS)

2- Гипотеза. Проспективная оценка когорты пациентов с ГАМП, перенесших ТЭЭ, ТТЭ, даст представление о фактическом риске ИЭ у пациентов с низким риском.

3- Цели:

• Главная цель:
• Оценить распространенность ИЭ, определяемого по модифицированным критериям Дьюка, у больных низкого риска по шкале VIRSTA.
• Определить, является ли риск ИЭ у пациентов с ГАМП, отнесенным к группе низкого риска по шкале VIRSTA, достаточно низким, чтобы безопасно отказаться от трансторакальной или чреспищеводной эхокардиографии по этой шкале.
• Второстепенные цели
• Определить, достаточно ли низок риск ИЭ у пациентов с СААБ, идентифицированный как низкий риск с использованием шкал ПРОГНОЗ или ПОЛОЖИТЕЛЬНО, чтобы безопасно исключить трансторакальную или чреспищеводную эхокардиографию.
• Выявить факторы риска ИЭ у больных с СААБ.
• Определите, достаточно ли низок риск ИЭ у пациентов без факторов риска, чтобы безопасно отказаться от трансторакальной или чреспищеводной эхокардиографии.
• Оцените количество эхокардиографий, которых можно было бы избежать с помощью этих подходов.

• Оцените соотношение «затраты-выгоды» отказа от эхокардиографического исследования у пациентов, идентифицированных как низкий риск с помощью вышеуказанных методов.

  3- Материал и методы:

  *Дизайн: многоцентровое проспективное когортное исследование.

  *Места выполнения проекта: Больницы с возможностью выявления КУМ, контактом с пациентом в течение 72-96 часов и возможностью проведения трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ) и чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭ) в самом центре. В настоящее время 13 сотрудничающих центров плюс спонсирующий центр (больница Пуэрта-де-Йерро).

  * Расчет размера выборки: Расчет размера выборки был выполнен для оценки распространенности ИЭ у пациентов с ГАМП, отнесенных к группе низкого риска по шкале VIRSTA. При доверительном уровне 95 %, частоте потерь 10 %, точности 2 % и ожидаемой доле 2 % ИЭ у пациентов с низким риском был рассчитан размер выборки из 210 VIRSTA-негативных пациентов. Учитывая, что при включении будет неизвестно, является ли пациент VIRSTA-отрицательным, и что среди задач исследования является выявление других подгрупп пациентов с низким риском, принимая во внимание, что примерно 45% пациентов с КУМ являются VIRSTA-отрицательными, оценивается общий размер выборки в 470 пациентов с КУМ.

  • Вмешательство:

Систематическое выполнение TTE и TEE у всех включенных пациентов. TTE будет выполнено и сообщено в первую очередь, а затем TEE (в тот же или разные дни). Оба теста должны быть выполнены в течение 10 дней после включения пациента в исследование.

Исследования будут проводиться в каждом из центров, участвующих в проекте, на эхокардиографическом оборудовании последнего поколения, обычно используемом в каждом центре. Все эхокардиограммы будут обезличены, и им будет присвоен соответствующий номер пациента.

Получение изображений вегетации или инфекционного осложнения будет увеличено, а 3 последовательных сердечных цикла будут записаны и отправлены в формате DICOM (и кино, и изображение) в централизованную лабораторию визуализации, где интерпретация будет выполняться как минимум двумя кардиологами с знание эхокардиографии.

Кардиологи, интерпретирующие эхокардиограммы в централизованном порядке, не будут знать никаких клинических, микробиологических и других дополнительных тестовых данных пациента, а также локальной интерпретации изображений. Кардиолог, интерпретирующий TTE, будет слеп к TEE, и наоборот.

• Определения положительных результатов эхокардиографии при ИЭ:

Эхокардиограммы с хотя бы одним из следующих результатов будут считаться положительными или подозрительными на ИЭ:

• Вегетация: эхогенная масса, обычно подвижная, прикрепленная к эндокардиальной поверхности или внутрисердечному аппарату. Чаще всего прикреплен к клапану и с независимым движением. Они обычно располагаются на желудочковой стороне желудочково-артериальных клапанов и на предсердной стороне атриовентрикулярных клапанов.
• Периклапанные абсцессы/инфекция: участки неоднородного периклапанного утолщения, могут быть эхоплотными или эхогенными, обычно локализуются в кольцах клапана.
• Свищ: сообщение между двумя соседними полостями, цветная допплерография переходит из одной полости в другую в зависимости от давления в обеих.
• Псевдоаневризма: пульсирующая периклапанная полость, без эхосигналов внутри, в которую впадает поток, выявляемая при допплерографии.
• Перфорация: разрушение поверхности клапана, вызывающее острую клапанную недостаточность; клапанный порок обычно виден на 2D и проходящей через него недостаточности, которая обычно эксцентрична. В одном и том же клапане может сосуществовать несколько перфораций.

• Эндокардит на искусственном клапане: в дополнение ко всему вышеперечисленному будут рассматриваться изображения, совместимые с параклапанной утечкой нового вида, обнаруженной с помощью цветной допплерографии, или расхождением клапана.

  • Предопределенные пороговые значения для разумного исключения IE:

ИЭ будет считаться обоснованно исключенным, когда предполагаемый риск ИЭ достаточно низок, чтобы затраты и риски тестов, необходимых для диагностики (ТТЭ или ТЭЭ), перевешивали преимущества.

При определении точек отсечения для этого низкого риска ИЭ мы учитываем несколько недавних публикаций, в которых оценивается риск ИЭ, выше которого пациент получает пользу от таких оценок (8, 24), а также полезность отрицательного отношения правдоподобия (LR(-). ) или отношение правдоподобия (-)) в прогнозировании этого риска, как сообщалось другими авторами (25). В соответствии с этими исследованиями предварительно определены следующие пороговые значения:

1. Если бы риск ИЭ был менее 0,5% и СР(-) ​​по шкале менее 0,05, ИЭ можно было бы разумно считать исключенным без необходимости какой-либо эхокардиографической оценки;
2. Если риск ИЭ был в пределах 0,5-2% или СР(-) ​​по шкале между 0,05-0,10, ИЭ можно считать разумно исключенным без необходимости проведения ЧПЭхоКГ, если доступна отрицательная ТТЭ с хорошей визуализацией сердечных клапанов.
3. Если риск ИЭ был в пределах 2-5% или СР(-) ​​по шкале между 0,10-0,20, ИЭ можно считать обоснованно исключенным при отрицательном ТТЭ (без необходимости ТЭЭ) только в том случае, если распространенность ИЭ после ТТЭ составляет менее 1%. В противном случае использование TEE будет сочтено необходимым.

4. Если риск ИЭ превышал 5% или СР(-) ​​по шкале превышал 0,20, ЧПЭхоКГ считалась бы необходимой для безопасного исключения ИЭ.

   • Изучаемые переменные:

Будут собраны демографические данные, сопутствующие заболевания, способ заражения и первичный очаг бактериемии, клинические, микробиологические, эхокардиографические данные и данные эволюции из медицинских карт пациентов, а также результаты эхокардиографии. Данные будут собираться из электронной истории каждого центра и включаться в анонимизированной форме на платформе онлайн-медицинской базы данных (eCDR).

*Статистический анализ: количественные переменные будут представлены в виде медианы и 25-го и 75-го процентилей; и качественные переменные по абсолютной и относительной частоте.

Интервальная оценка (95%) распространенности ИЭ у пациентов, отнесенных к группе низкого риска, будет выполнена с использованием шкал VIRSTA, PREDICT и POSITIVE. Распространенность ИЭ у пациентов без какого-либо из выявленных факторов также будет оцениваться с помощью вторичных анализов (см. ниже). Будут оцениваться чувствительность индексов диагностической валидности, специфичность, отрицательные (PC-) и положительные (PC+) отношения правдоподобия, а также отрицательные (NPV) и положительные прогностические значения (PPV) по сравнению с золотым стандартом (модифицированные критерии Дьюка). С помощью этих данных мы оценим риск ИЭ у идентифицированного пациента с низким риском из популяции с распространенностью, аналогичной нашей. Эхокардиография (TTE и/или TEE) будет считаться необязательным у пациентов с SAAB, когда предполагаемый риск ИЭ у пациентов, идентифицированных как низкий риск, и CP(-) по шкале ниже вышеупомянутых предопределенных пороговых значений.

Для изучения факторов риска ИЭ будет проводиться однофакторный логический анализ с использованием U-критерия Манна-Уитни для количественных переменных и с критерием χ2 или точным критерием Фишера, когда это необходимо для качественных переменных. Те переменные, которые являются клинически и статистически значимыми, будут включены в модель многомерной логистической регрессии.

Наконец, будет оценено количество эхокардиографических тестов, как TTE, так и TEE, которые можно было бы безопасно исключить, используя различные подходы. Для исследования затрат и результатов будут приняты во внимание следующие риски: повышенная смертность из-за отсутствия диагностики ИЭ: 15% (2), повышенная смертность из-за ТЭЭ: 0,1% (3), повышенная смертность из-за ТТЭ: 0% . Стоимость проведения тестов оценивается в соответствии с каталогом общедоступных цен Мадридского сообщества (Приказ 727/2017): стоимость TEE: 80 евро.

Двусторонние p-значения менее 0,05 будут считаться статистически значимыми. Все статистические анализы будут выполняться с использованием программного пакета SPSS версии 25.