TES Artemether-lumefantrin pro Pf na Filipínách v roce 2015 (TES)

V roce 2002 změnily Filipíny svou antimalarickou drogovou politiku na kombinovanou léčbu, CQ+SP jako léčbu 1. linie a artemether-lumefantrin jako léčbu 2. linie. DOH předepsalo použití kombinace artemether-lumefantrin (AL) jako léku druhé volby, což omezilo jeho použití pouze při léčbě potvrzeného Plasmodium falciparum, dokud nebude provedena další studie jeho účinnosti, než se z něj stane léčba první volby. V důsledku toho se AL stal lékem první volby na malárii falciparum v revidované protidrogové politice z roku 2009. DOH v posledních 6 letech (2002-2007) přijalo použití AL ve vysoce endemických oblastech země a provedlo studie terapeutické účinnosti (TES) na 3 kontrolních místech: Kalinga-Isabela, Palawan a několik provincií Mindanao vykazující 97-100% účinnost. Zatímco CQ+SP vykazovaly variabilitu a klesající účinnost, výsledky se pohybovaly v rozmezí 70 % - 95 % (oblast CARAGA). V provincii Sultan Kudarat ukázaly výsledky v letech 2006-2007 90% účinnost CQ+SP a 96% účinnost AL na malárii falciparum.

V protidrogové politice z roku 2009 zůstává primární léčbou malárie P. vivax chlorochin (CQ), přičemž primachin je lékem proti relapsu. Předchozí studie (1999-2005) jinde v zemi prokázaly 100% účinnost CQ nebo kombinace CQ+PQ. V roce 2011 však byla u jednoho ze 117 zařazených pacientů na Palawanu pozorována recidiva parazitémie. Poslední TES AL jako lék první volby pro malárii falciparum byl vyroben v roce 2007. Tato studie aktualizuje účinnost tohoto léku na tohoto parazita.

CÍLE STUDIE Obecným cílem této studie je posoudit terapeutickou účinnost a bezpečnost artemether-lumefantrinu pro léčbu nekomplikovaných infekcí P. falciparum v provincii Palawan na Filipínách v roce 2015.

Konkrétní cíle jsou:

1. Změřit klinickou a parazitologickou účinnost artemether-lumefantrinu (AL) u pacientů ve věku od > 6 měsíců do 59 let, kteří trpí nekomplikovanou falciparum malárií, stanovením podílu pacientů se selháním včasné léčby (ETF), pozdním klinickým selháním (LTF), pozdním parazitologickým selháním s Response a klinickými indikátory ALPFAC (parasitological Failure as ALPFAC) účinnost;
2. Vyhodnotit výskyt nežádoucích účinků;
3. Formulovat doporučení, která umožní ministerstvu zdravotnictví činit informovaná rozhodnutí o možné potřebě aktualizace současných národních doporučení pro antimalarickou léčbu.

MATERIÁLY A METODY. Design této dozorové studie je jednoramenné, prospektivní hodnocení klinické a parazitologické odpovědi na přímo pozorovanou léčbu nekomplikovaného falcipara. Jedinci s nekomplikovanou malárií, kteří splnili kritéria pro zařazení do studie, byli zařazeni, léčeni na místě pomocí AL a monitorováni po dobu 28 dnů, pokud měli malárii falciparum. Sledování sestávalo z pevného harmonogramu kontrolních návštěv a odpovídajících klinických a laboratorních vyšetření. Pacienti ve studii byli na základě výsledků těchto hodnocení klasifikováni jako pacienti se selháním léčby (brzké nebo pozdní) nebo adekvátně reagující. Podíl pacientů, u kterých došlo k terapeutickému selhání během období sledování, byl použit k odhadu účinnosti studovaného léku (léků). Analýza polymerázové řetězové reakce (PCR) také pomůže rozlišit mezi skutečnou recrudescencí způsobenou selháním léčby a epizodami opětovné infekce.

Barangay Health Workers a Barangay Malaria Microscopists byli mobilizováni k náboru febrilních pacientů (pacienti s tělesnou teplotou ≥37,5 °C). Vyšetření jedinci byli v hlavním zdravotním středisku znovu vyšetřeni na příznaky malárie, tělesnou teplotu a hmotnost. Všechny laboratorní postupy a testy byly prováděny vyškoleným personálem.

STUDIJNÍ OBLAST / NASTAVENÍ. Studie byla provedena na venkovských zdravotních jednotkách (RHU) v Rizal, Bataraza a Brookes Point. Výběr lokalit ovlivnilo několik faktorů: (a) dostatečný počet pacientů se symptomatickou, nekomplikovanou P. falciparum; b) ochotu a dostupnost vybraného personálu zdravotnického zařízení účastnit se hodnocení a podporovat práci s laboratorním prostorem; c) přístup pacientů do zdravotnického zařízení za účelem týdenních následných kontrol; a (d) ochota městského zdravotního úředníka (MHO), sestry a vyškoleného lékařského technologa převzít odpovědnost za vedení stezky a bezpečnost.

Byl učiněn pokus zahrnout Panglima-Sugala, Tawi-Tawi jako místo TES. Zdravotnický personál byl vyškolen v mikroskopii malárie a postupech TES. Po dobu sedmi měsíců však nebyl zapsán žádný hodnotitelný předmět. Byla přijata opatření k provedení omezeného průzkumu s cílem potvrdit nízký počet případů. Nakonec bylo rozhodnuto, že lokalita bude uzavřena.

ÚČASTNÍCI STUDIE. Zájmovou populaci tvořili pacienti ve věku od > 6 měsíců do 59 let s diagnostikovanou nekomplikovanou malárií falciparum, kteří navštěvovali studijní zdravotní kliniku a kteří podávali, nebo jejichž rodiče nebo zákonní zástupci dali informovaný souhlas se zařazením do studie a souhlas u dětí podle potřeby.

ETICKÉ ÚVAHY Účastníci byli přijati poté, co studie obdržela příznivé schválení protokolu, informačního listu pro účastníky a písemného informovaného souhlasu od RITM Institutional Review Board (IRB). Byly použity verze studijních dokumentů, které byly písemně schváleny IRB. Studie byla provedena v souladu s etickými pokyny v Helsinské deklaraci (verze 2008), platnými pokyny ICH-GCP (E6); a platnými předpisy Ministerstva zdravotnictví, Manila. Před zařazením do studie a před zahájením postupů specifických pro tuto studii byl zajištěn písemný informovaný souhlas účastníka. Pro potenciální účastníky mladší 18 let byl tento souhlas získán buď od rodiče, nebo od zákonně uznaného opatrovníka. Procesu získávání informovaného souhlasu od účastníka nebo rodičů/zákonného zástupce, který byl negramotný, byl přítomen nezávislý svědek.