TES de arteméter-lumefantrina para Pf en Filipinas en 2015 (TES)

En 2002, Filipinas cambió su política de medicamentos antipalúdicos al tratamiento combinado, CQ+SP como tratamiento de primera línea y arteméter-lumefantrina como tratamiento de segunda línea. El DOH prescribió el uso de la combinación arteméter-lumefantrina (AL) como fármaco de segunda línea, limitando su uso solo en el tratamiento de Plasmodium falciparum confirmado hasta que se realice un estudio adicional sobre su eficacia antes de convertirlo en el tratamiento de primera línea. En consecuencia, AL se convirtió en el fármaco de primera línea para el paludismo falciparum en la política de fármacos revisada de 2009. El DOH en los últimos 6 años (2002-2007) adoptó el uso de AL en las áreas altamente endémicas del país y realizó estudios de eficacia terapéutica (TES) en 3 sitios centinela: Kalinga-Isabela, Palawan y varias provincias de Mindanao que mostraron una eficacia del 97-100%. Mientras que CQ+SP mostró variabilidad y disminución de la eficacia, los resultados oscilaron entre el 70 % y el 95 % (región CARAGA). En la provincia de Sultan Kudarat, los resultados en 2006-2007 mostraron una eficacia del 90 % con CQ+SP y del 96 % con AL para el paludismo falciparum.

En la política de medicamentos de 2009, la cloroquina (CQ) sigue siendo el tratamiento primario para la malaria por P. vivax, con la primaquina como medicamento contra la recaída. Estudios previos (1999-2005) en otras partes del país han demostrado una eficacia del 100% de CQ o la combinación CQ+PQ. Sin embargo, en 2011, se observó una recurrencia de la parasitemia en uno de los 117 pacientes inscritos en Palawan. El último TES de AL como fármaco de elección de primera línea para el paludismo falciparum se realizó en 2007. Este estudio actualizará la eficacia de este fármaco para este parásito.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO El objetivo general de este estudio es evaluar la eficacia terapéutica y la seguridad de arteméter-lumefantrina para el tratamiento de infecciones no complicadas por P. falciparum en la provincia de Palawan, Filipinas en 2015.

Los objetivos específicos son:

1. Medir la eficacia clínica y parasitológica de arteméter-lumefantrina (AL) en pacientes con edades comprendidas entre > 6 meses y 59 años que padecen paludismo falciparum no complicado, determinando la proporción de pacientes con Fracaso Precoz del Tratamiento (ETF), Fracaso Clínico Tardío (LTF), Fracaso Parasitológico Tardío (LPF) o con una Respuesta Clínica y Parasitológica Adecuada (RPCA) como indicadores de eficacia;
2. Evaluar la incidencia de eventos adversos;
3. Formular recomendaciones que permitan al Departamento de Salud tomar decisiones informadas sobre la posible necesidad de actualizar las guías nacionales de tratamiento antimalárico vigentes.

MATERIALES Y MÉTODOS. El diseño de este estudio de vigilancia es una evaluación prospectiva de un solo brazo de la respuesta clínica y parasitológica al tratamiento directamente observado para falciparum sin complicaciones. Las personas con paludismo no complicado que cumplieron con los criterios de inclusión del estudio se inscribieron, se trataron en el lugar con AL y se monitorearon durante un período de 28 días si tenían paludismo falciparum. El seguimiento consistió en un cronograma fijo de visitas de control y los exámenes clínicos y de laboratorio correspondientes. Los pacientes del estudio se clasificaron como fracasos terapéuticos (temprano o tardío) o respondedores adecuados según los resultados de estas evaluaciones. La proporción de pacientes que experimentaron un fracaso terapéutico durante el período de seguimiento se utilizó para estimar la eficacia de los fármacos del estudio. El análisis de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) también ayudará a distinguir entre un verdadero recrudecimiento debido al fracaso del tratamiento y episodios de reinfección.

Se movilizaron trabajadores de la salud de Barangay y microscopistas de malaria de Barangay para reclutar pacientes febriles (pacientes con temperatura corporal ≥37,5 °C). Las personas examinadas fueron reexaminadas en el centro de salud principal para detectar síntomas de paludismo, temperatura corporal y peso. Todos los procedimientos y pruebas de laboratorio fueron realizados por personal capacitado.

ÁREA DE ESTUDIO / AJUSTES. El estudio se realizó en las Unidades de Salud Rural (RHU) de Rizal, Bataraza y Brookes Point. Varios factores influyeron en la selección de los sitios: (a) números adecuados de pacientes con P. falciparum sintomática y sin complicaciones; (b) disposición y disponibilidad del personal del centro de salud seleccionado para participar en el ensayo y para apoyar el trabajo con espacio de laboratorio; (c) acceso de los pacientes al establecimiento de salud para seguimientos semanales; y (d) disposición del Oficial de Salud Municipal (MSH), la enfermera y un Tecnólogo Médico capacitado para asumir la responsabilidad de realizar el recorrido y la seguridad.

Se intentó incluir Panglima-Sugala, Tawi-Tawi como sitio TES. Se capacitó al personal de salud en microscopía de malaria y procedimientos TES. Sin embargo, ningún sujeto evaluable se inscribió durante un período de siete meses. Se hicieron arreglos para realizar una encuesta limitada para confirmar el bajo número de casos. Al final, se decidió cerrar el sitio.

PARTICIPANTES DEL ESTUDIO. La población de interés consistió en pacientes con edades comprendidas entre > 6 meses y 59 años diagnosticados con paludismo falciparum no complicado que asistieron a la clínica de salud del estudio y que habían dado, o cuyos padres o tutores legales habían dado su consentimiento informado para la inclusión en el estudio y asentimiento en niños, según corresponda.

CONSIDERACIONES ÉTICAS Los participantes fueron reclutados después de que el estudio recibiera la aprobación favorable del protocolo, la hoja de información del participante y el formulario de consentimiento informado por escrito de la Junta de Revisión Institucional (IRB) de RITM. Se utilizaron las versiones del documento de estudio que recibieron la aprobación por escrito del IRB. El estudio se llevó a cabo de acuerdo con las pautas éticas de la Declaración de Helsinki (versión 2008), las pautas aplicables de ICH-GCP (E6); y las reglamentaciones aplicables del Departamento de Salud de Manila. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del participante antes de la inscripción y antes de iniciar los procedimientos específicos de este estudio. Para los posibles participantes menores de 18 años, este consentimiento se obtuvo de cualquiera de los padres o de un tutor legalmente aceptado. Un testigo independiente estuvo presente durante el proceso de obtención del consentimiento informado de un participante o de los padres/tutor legal que era analfabeto.