CALCITONIN V JEHLOVÉ MYTÍ POMOCÍ ELEKTROCHEMIOLUMISCENTNÍ METODY PRO DIAGNOSTIKU MEDULÁRNÍHO KARCINOMU ŠTÍTNY

Vyšetřovací otázka Jaká hodnota kalcitoninu při mytí jehlou elektrochemiluminiscenční metodou umožňuje v každodenní praxi diagnostiku a lokalizaci medulárního karcinomu u pacientů s uzly štítné žlázy s podezřením na medulární karcinom? Primární cíl Stanovit hraniční bod kalcitoninu při promývání jemnou jehlou punkční aspirace uzlíků štítné žlázy (CT-guided FNA) pro diagnostiku a lokalizaci medulárního karcinomu.

Předběžné studie Pokud je nám známo, v současné době neexistuje žádná publikovaná studie, která by hledala hraniční hodnotu kalcitoninu v laváži pomocí ECL. Těžiště tohoto výzkumu je na jedné straně hledat hraniční bod při použití této metodiky u pacientů s podezřením na medulární karcinom v důsledku perzistující hyperkalcitoninemie a pozitivně, vzestupně, kde byly rozhodnuty jiné příčiny hyperkalcitoninemie. ven. Náš tým spolupracuje s Hospital Alta Complejidad Formosa a Sanatorio Las Lomas, které provádějí rutinní stanovení sérového kalcitoninu v přístupu k pacientům s uzly štítné žlázy. Velikost vzorku Bude zahrnuto padesát pacientů s medulárním karcinomem a 105 kontrol. Pro každý případ budou vybrány dvě kontroly, odpovídající věku, pohlaví a nemedulární nodulární patologii.

K odhadu prevalence medulárního karcinomu u pacientů ze sledované populace, u kterých je kalcitonin rutinně stanoven s přesností +/- 2 % a hladinou spolehlivosti 95 %, je nutné studovat 105 pacientů podle vzorce : Návrh studie Observační studie případ-kontrola (pacienti s medulárním karcinomem versus pacienti bez medulárního karcinomu). Rozhodnutí tohoto designového modelu bylo způsobeno nízkou prevalencí medulárního karcinomu v populaci pacientů s uzly štítné žlázy. Metodologie Následující studie bude provedena v souladu s mezinárodními doporučeními pro observační studie včetně pokynů STROBE (20) a dalších referenčních textů (21). Místo a časové období Tato multicentrická studie bude provedena v Argentině včetně proměnných získaných od 01.03.2018 do 31. května 2022.

Koordinační instituce:

• Nemocnice Universitario Australia: Dr. Cavallo Andrea.
• Další studijní centra pozvaná k účasti: Sanatorio Las Lomas San Isidro a Hospital Alta Complejidad Formosa. Dr. Andrea Cavallo bude hlavním vyšetřovatelem ve třech centrech. Pacienti Bude provedena prospektivní databáze pacientů s punktovanými uzly štítné žlázy a se stanovením kalcitoninu v séru dle přílohy uvedené jako příloha.

Pacienti ve věku ≥ 18 let, s nodulární nebo multinodulární strumou, kteří podstupují operaci, s normálním nebo zvýšeným sérovým kalcitoninem a/nebo s podezřením na CMT v důsledku mutace RET od 1. 3. 2018 do 31. 5. 2022 budou vybráni podle kritéria pro zařazení. Pacienti, kteří nemají zbývající punkční vzorek, bez sérového kalcitoninu, kteří nebyli odesláni k operaci, nebo ti, kteří jsou ztraceni při sledování, budou vyloučeni. Studie bude provedena v endokrinologické službě (endokrinologická oblast nemocnice Universitario Austral, Pilar; nemocnice Alta Complejidad, Formosa; a Sanatorio Las Lomas, San Isidro). Kritéria výběru pro případy a kontroly

• Případy: Pacienti, kteří splňují výše uvedená kritéria pro zařazení a vyloučení a mají diagnózu medulárního karcinomu histologicky.
• Kontroly: Pacienti, kteří splňují výše uvedená kritéria pro zařazení a vyloučení a nemají histologicky diagnostikovaný medulární karcinom. Pro kontrolní skupinu budou náhodně vybráni pacienti v poměru 1:2, dospělí s nodulární nebo multinodulární strumou bez hyperkalcitoninemie, kteří mají chirurgická kritéria. FNA bude provedena podle doporučení ATA a se zbytkovým vzorkem promývací kapaliny FNA na kalcitonin. Odhaduje se, že zahrnuje vzorek 100 pacientů v kontrolní skupině.

Proměnné studie Primární výsledky Diagnóza medulárního karcinomu je definována podle pokynů Americké společnosti patologů, která jako diagnostický základ používá službu Patologická anatomie.

SBĚR DAT A POSTUPY Data budou získávána ze zdravotnické dokumentace pacientů (podle pověření vyžádaného pro vytvoření databáze) prostřednictvím pozorovacích evidenčních listů v Excelu (Microsoft). Test sérového kalcitoninu: CT se měří stejnou komerčně dostupnou metodou ECLIA ve třech zúčastněných institucích. Stanovení kalcitoninu bylo provedeno na autoanalyzátoru Cobas e601 pomocí testu Elecsys® Calcitonin (Roche Diagnostics), elektrochemiluminiscenční imunoanalýzy (ECLIA), která využívá sendvičovou techniku ​​s monoklonálními protilátkami myšího původu značenými chelátem ruthenia specificky namířeným proti lidskému kalcitoninu. Jak uvádí výrobce, tento test má detekční limit 0,5 pg/ml, referenční interval až 9,8 pg/ml pro ženy a 14,3 pg/ml pro muže a rozsah měření od 0,5 do 200 000 pg/ml.

Standardizace odběru vzorků sérového kalcitoninu a mytí jehel (ve třech institucích):

Hodnocení uzlin ultrazvukem: Všechny uzliny jsou rutinně analyzovány z hlediska velikosti, echogenity, počtu, okraje, struktury (pevné, smíšené nebo cystické), přítomnosti mikrokalcifikací a vaskularity. Podle ultrazvukových charakteristik jsou uzliny klasifikovány jako benigní, velmi nízké riziko, nízké riziko, střední riziko a vysoké riziko podle pokynů pro klinickou praxi Americké společnosti pro štítnou žlázu (ATA). Biopsie uzlu tenkou jehlou (FNA): FNA se provádí u každého pacienta, pokud jsou splněna kritéria směrnice ATA. V případě podezření na medulární karcinom, při hledání uzliny nebo medulárního ložiska, bude FNA provedena u všech necystických nebo spongiformních uzlin větších než 0,8 cm. Cytologická analýza: Cytologickou studii provedou odborní patologové na základě hodnoty postupu rutinní cytologie jemné jehlové aspirace (FNAC): Jehla s kalibrem 23G se používá pod ultrazvukovým vedením. Po provedení nátěru se zbývající injekční stříkačka a jehla použitá k mytí opláchnou 0,5 ml normálního fyziologického roztoku. Aspirát bude podroben měření kalcitoninu (všechna stanovení se provádějí ve vzorku zbytkové tekutiny z FNA) a bude okamžitě zpracován. Definice hyperkalcitoninémie v séru: Pacientky s hladinami kalcitoninu ≥ 9,8 pg/ml a pacienti muži s hladinami kalcitoninu ≥ 14,3 pg/ml. K potvrzení hyperkalcitoninemie musí mít všichni pacienti alespoň dvě stanovení séra (běžně se provádí v každodenní klinické praxi, jak doporučují pokyny pro klinickou praxi). Definice hyperkalcitoninemie u FNA: cut-off Budou zaznamenány následující proměnné: hladina 21 pg/ml (19)

Budou ověřeny následující proměnné:

1. Datum zařazení
2. Sex
3. Stáří
4. Prezentace (nodulární nebo multinodulární struma)
5. Počet uzlů, umístění
6. Funkce štítné žlázy (hypotyreóza, hypertyreóza, Hashimotova tyreoiditida)
7. Popis uzlíku štítné žlázy (echogenita, okraje, konzistence, lokalizace, přítomnost kalcifikací, velikost)
8. Typ karcinomu štítné žlázy (diferencovaný, medulární, anaplastický a jeho varianty)
9. Příjem antacid
10. Funkce ledvin
11. Spotřeba tabáku
12. Funkce jater
13. Hyperparatyreóza (subklinicko-klinická, primární, sekundární)
14. Výsledek FNAC (bethesda a cytologický popis) pro každý propíchnutý uzel
15. Výsledek patologické anatomie
16. TNM a jeviště
17. Sérový kalcitonin
18. Kalcitonin v laváži každého propíchnutého uzlu
19. Biochemická stanovení: TSH, T4l, antithyroidní protilátky, vápník, Vit D, PTH, močovina, kreatinin, clearance, hepatogram, krevní obraz, tyreoglobulin
20. Mortalita při poslední návštěvě Anatomopatologický rozbor: Bude proveden podle standardizovaných norem, v případě pochybností či nesrovnalostí budou řešeny interně třemi patology z každého pracoviště. Ke korelaci ložiska uzliny/spinální oblasti bude u všech pacientů provedena korelace ultrazvukem (s číslováním uzlin, cytologií, kalcitoninem v laváži a histologií).

Možné předsudky a matoucí proměnné

• Výběrové zkreslení: Aby se předešlo tomuto zkreslení při výběru případů a kontrol, jsou subjekty sledovány a léčeny podle stejných standardů péče.

  o Případy a kontroly vybere zkoušející výzkumné studie (již definováno výše).

• Aby se zabránilo zkreslení biochemického stanovení: všechna stanovení budou provedena stejným postupem a se stejnou značkou zařízení. Plán statistické analýzy Pro deskriptivní analýzu budou spojité proměnné vyjádřeny jako průměr a standardní odchylka nebo medián a interkvartilní rozmezí (IQR), v závislosti na pozorované distribuci. Spojité proměnné byly porovnávány Studentovým testem pro nezávislé vzorky, jednofaktorovou ANOVA nebo Mann-Whitney testem v případě nesplnění předpokladů normality. Pro srovnání kvalitativních proměnných bude použit test nezávislosti (Chí-kvadrát). Pro výpočet citlivosti, specificity, NPV a PPV a jejich příslušných 95% CI bude vybrán klinicky relevantní mezní bod. Ve všech případech bude k zamítnutí hypotézy použita hladina významnosti menší než 5 % ze statistických testů. Vzorek bude rozdělen do dvou skupin, na pacienty s hyperkalcitoninémií a na pacienty bez hyperkalcitoninemie, kteří budou tvořit kontrolní skupinu. ETICKÉ ASPEKTY Protokol bude zaslán Etické komisi pro výzkum (REC) nebo Výboru pro výuku a výzkum ke kontrole a schválení. Klinický výzkum bude v souladu s etickými pokyny uvedenými v Helsinské deklaraci Světové lékařské asociace, v Mezinárodních etických pokynech pro biomedicínský výzkum Rady mezinárodních organizací lékařských věd a v Deklaraci UNESCO o bioetice a lidských právech. Stejně tak se budou řídit v souladu s Příručkou osvědčených postupů pro klinický výzkum u lidí Ministerstva zdravotnictví Argentinské republiky (Res 1490/2007).

Přístup k informacím shromážděným ve studii bude mít opatření stanovená etickými a právními normami, které jej chrání (národní zákon 25326 o ochraně osobních údajů a zákon 1845 o ochraně osobních údajů, CABA, Argentina). Získané údaje nelze použít k jiným účelům, než pro které byly získány, a výzkumníci zachovají identitu vlastníků údajů prostřednictvím disociačních mechanismů (informace nelze mimo vědeckých důvodů spojovat s konkrétní osobou nebo osobou . určitelné).

Se všemi údaji získanými ze studie bude nakládáno důvěrně a budou k dispozici pro monitorování, pokud si to účastníci REC vyžádají. Je-li nutné v průběhu vývoje výzkumu provést úpravy toho, co je napsáno v protokolu, bude vyžádán nový souhlas EK. REC může aktivně sledovat studii a zajistit dodržování zákonů a zásad etiky výzkumu. U zúčastněných pacientů se očekává zřeknutí se informovaného souhlasu nad rámec toho, co již bylo získáno během lékařských postupů podle běžné praxe, protože punkce budou prováděny v uzlinách větších než 0,8 cm při hledání páteřního ložiska u pacientů s hyperkalcitoninémií a navíc budou údaje shromážděných z jejich zdravotnické dokumentace, dle žádosti o souhlas s vytvořením databáze předložené jako příloha.

Tato studie nemá žádné externí financování. Výběr a zařazení institucí, analýzu dat a výsledky různých fází tohoto projektu provede výše popsaný výzkumný tým. Očekávané výsledky Stanovení hraničního bodu kalcitoninu v jehlové laváži u pacientů s uzly štítné žlázy z obecné populace pro diagnózu medulárního karcinomu je klinicky relevantní údaje.

Jeho stanovení v této populaci je zřídka studováno, vzhledem k nízkému výskytu medulárního karcinomu v populaci pacientů s nodulární patologií; jeho stanovení umožní zlepšit management pacientů v každodenní klinické praxi. Proto se očekává, že výsledky budou nesmírně důležité pro lékařskou vědu po celém světě. Jak bylo uvedeno výše, ve světové literatuře neexistuje žádná práce, která by stanovila hraniční bod pro kalcitonin v laváži v běžné populaci pacientů s uzly štítné žlázy pro diagnostiku medulárního karcinomu. Stanovení kalcitoninu při mytí jehel je jednoduchá, neinvazivní, nízkonákladová metoda a výsledky jsou velmi přesné; a její modulace prostřednictvím použití hraničního bodu má potenciál řídit, kteří pacienti by měli a neměli prospěch z chirurgického zákroku. Věříme, že tato výzkumná otázka bude zodpovězena prostřednictvím této multicentrické případové kontrolní studie