CALCITONIN IN DER NADELWASCHUNG MITTELS ELEKTROCHEMIOLUMISZIERENDER METHODE ZUR DIAGNOSE DES MEDULLÄREN SCHILDDRÜSENKARZINOMS

Untersuchungsfrage: Welchen Wert hat Calcitonin beim Waschen von Nadeln mittels Elektrochemilumineszenz-Methode in der täglichen Praxis, um die Diagnose und Lokalisierung von Markkarzinomen bei Patienten mit Schilddrüsenknoten und Verdacht auf Markkarzinom zu ermöglichen? Hauptziel Bestimmung des Grenzwerts von Calcitonin bei der Feinnadelspülung der Punktionsaspiration von Schilddrüsenknoten (CT-gesteuerte FNA) zur Diagnose und Lokalisierung von Markkarzinomen.

Vorläufige Studien Unseres Wissens gibt es derzeit keine veröffentlichte Studie, die nach einem Grenzwert für Calcitonin bei der Spülung mittels ECL sucht. Der Schwerpunkt dieser Forschung liegt einerseits auf der Suche nach einem Grenzwert für die Anwendung dieser Methodik bei Patienten mit Verdacht auf Markkarzinom aufgrund einer anhaltenden Hyperkalzitoninämie und in positiver, aufsteigender Weise, wenn andere Ursachen einer Hyperkalzitoninämie ausgeschlossen wurden aus. Unser Team arbeitet mit dem Hospital Alta Complejidad Formosa und dem Sanatorio Las Lomas zusammen, die die routinemäßige Bestimmung von Serumcalcitonin bei Patienten mit Schilddrüsenknoten durchführen. Probengröße: 50 Patienten mit Markkarzinom und 105 Kontrollpersonen werden eingeschlossen. Für jeden Fall werden zwei Kontrollen ausgewählt, die nach Alter, Geschlecht und nicht-medullärer Knotenpathologie abgeglichen sind.

Um die Prävalenz von Markkarzinomen bei Patienten der untersuchten Population abzuschätzen, bei denen Calcitonin routinemäßig mit einer Genauigkeit von +/- 2 % und einem Konfidenzniveau von 95 % bestimmt wird, müssen 105 Patienten gemäß der Formel untersucht werden : Studiendesign Beobachtungs-Fall-Kontroll-Studie (Patienten mit Markkarzinom versus Patienten ohne Markkarzinom). Die Entscheidung für dieses Designmodell war auf die geringe Prävalenz von Markkarzinomen in der Population von Patienten mit Schilddrüsenknoten zurückzuführen. Methodik Die folgende Studie wird in Übereinstimmung mit internationalen Empfehlungen für Beobachtungsstudien durchgeführt, einschließlich der Leitlinien zur Stärkung der Berichterstattung über Beobachtungsstudien in der Epidemiologie (STROBE) (20) und anderen Referenztexten (21). Ort und Zeitraum Diese multizentrische Studie wird in Argentinien durchgeführt und umfasst Variablen, die vom 01.03.2018 bis zum 31. Mai 2022 erhoben wurden.

Koordinierende Institution:

• Hospital Universitario Austral: Dr. Cavallo Andrea.
• Weitere zur Teilnahme eingeladene Studienzentren: Sanatorio Las Lomas San Isidro und das Hospital Alta Complejidad Formosa. Dr. Andrea Cavallo wird der Hauptforscher in den drei Zentren sein. Patienten Es wird eine prospektive Datenbank von Patienten mit punktierten Schilddrüsenknoten und mit Serumbestimmung von Calcitonin gemäß der als Anlage vorgelegten Anlage erstellt.

Patienten ≥ 18 Jahre, mit knotiger oder multinodulärer Struma, die sich einer Operation unterziehen, mit normalem oder erhöhtem Serumcalcitonin und/oder mit Verdacht auf CMT aufgrund einer RET-Mutation vom 01.03.2018 bis 31.05.2022 werden entsprechend ausgewählt Einschlusskriterien. Patienten, die keine verbleibende Punktionsprobe haben, kein Serumcalcitonin haben, nicht zur Operation überwiesen werden oder solche, die bei der Nachuntersuchung verloren gehen, werden ausgeschlossen. Die Studie wird im Endokrinologiedienst (Endokrinologiebereich des Hospital Universitario Austral, Pilar; Hospital Alta Complejidad, Formosa; und Sanatorio Las Lomas, San Isidro) durchgeführt. Auswahlkriterien für Fälle und Kontrollen

• Fälle: Patienten, die die oben genannten Einschluss- und Ausschlusskriterien erfüllen und bei denen histologisch ein Markkarzinom diagnostiziert wurde.
• Kontrollen: Patienten, die die oben genannten Einschluss- und Ausschlusskriterien erfüllen und bei denen histologisch kein Markkarzinom diagnostiziert wurde. Für die Kontrollgruppe werden Patienten im Verhältnis 1:2 nach dem Zufallsprinzip ausgewählt: Erwachsene mit knotiger oder multinodulärer Struma ohne Hypercalcitoninämie, die chirurgische Kriterien erfüllen. Die FNA wird gemäß den ATA-Empfehlungen und mit einer Restprobe der FNA-Waschflüssigkeit für Calcitonin durchgeführt. Es wird geschätzt, dass die Kontrollgruppe eine Stichprobe von 100 Patienten umfasst.

Studienvariablen Primäre Ergebnisse Die Diagnose eines Markkarzinoms wird gemäß den Richtlinien der American Society of Pathologists definiert, die den Pathological Anatomy Service als diagnostische Grundlage nutzen.

DATENSAMMLUNG UND -VERFAHREN Die Daten werden aus den Krankenakten der Patienten (gemäß der für die Erstellung der Datenbank beantragten Genehmigung) über Beobachtungsdatenblätter in Excel (Microsoft) abgerufen. Serum-Calcitonin-Test: Die CT wird an den drei teilnehmenden Institutionen mit der gleichen kommerziell erhältlichen ECLIA-Methode gemessen. Die Bestimmung von Calcitonin wurde auf einem Cobas e601-Autoanalysator mit dem Elecsys® Calcitonin-Test (Roche Diagnostics) durchgeführt, einem elektrochemilumineszierenden Immunoassay (ECLIA), der eine Sandwich-Technik mit monoklonalen Antikörpern murinen Ursprungs verwendet, die mit Rutheniumchelat markiert sind, das speziell gegen menschliches Calcitonin gerichtet ist. Nach Angaben des Herstellers hat dieser Test eine Nachweisgrenze von 0,5 pg/ml, einen Referenzbereich von bis zu 9,8 pg/ml für Frauen und 14,3 pg/ml für Männer und einen Messbereich von 0,5 bis 200.000 pg/ml.

Standardisierung der Serumcalcitonin-Probenahme und Nadelwäsche (in den drei Institutionen):

Beurteilung von Knötchen mittels Ultraschall: Alle Knötchen werden routinemäßig auf Größe, Echogenität, Anzahl, Rand, Struktur (fest, gemischt oder zystisch), Vorhandensein von Mikroverkalkungen und Vaskularität analysiert. Gemäß den Ultraschallmerkmalen werden die Knötchen gemäß den klinischen Praxisrichtlinien der American Thyroid Society (ATA) als gutartig, sehr geringes Risiko, geringes Risiko, mittleres Risiko und hohes Risiko klassifiziert. Feinnadelpunktionsbiopsie (FNA): Eine FNA wird bei jedem Patienten durchgeführt, solange die Kriterien der ATA-Richtlinie erfüllt sind. Bei Verdacht auf ein Markkarzinom wird auf der Suche nach einem Knoten oder Markherd eine FNA bei allen nicht-zystischen oder spongiformen Knoten durchgeführt, die größer als 0,8 cm sind. Zytologische Analyse: Die zytologische Untersuchung wird von erfahrenen Pathologen durchgeführt, die sich am Wert des Serums orientieren. Verfahren der routinemäßigen Feinnadelaspirationszytologie (FNAC): Eine 23G-Nadel wird unter Ultraschallkontrolle verwendet. Nach dem Abstrich werden die restlichen zum Waschen verwendeten Spritze und Nadel mit 0,5 ml normaler Kochsalzlösung gespült. Das Aspirat wird einer Calcitonin-Messung unterzogen (alle Bestimmungen erfolgen in einer Restflüssigkeitsprobe der FNA) und wird sofort verarbeitet. Definition von Hypercalcitoninämie im Serum: Weibliche Patienten mit Calcitoninspiegeln ≥ 9,8 pg/ml und männliche Patienten mit Calcitoninspiegeln ≥ 14,3 pg/ml. Um eine Hyperkalzitoninämie zu bestätigen, müssen bei allen Patienten mindestens zwei Serumbestimmungen durchgeführt werden (diese werden routinemäßig in der täglichen klinischen Praxis durchgeführt, wie in den Richtlinien für die klinische Praxis empfohlen). Definition von Hyperkalzitoninämie bei FNA: Cut-off Die folgenden Variablen werden notiert: Wert von 21 pg/ml (19)

Die folgenden Variablen werden überprüft:

1. Aufnahmedatum
2. Sex
3. Alter
4. Präsentation (knotiger oder multinodulärer Kropf)
5. Anzahl der Knötchen, Lage
6. Schilddrüsenfunktion (Hypothyreose, Hyperthyreose, Hashimoto-Thyreoiditis)
7. Beschreibung des Schilddrüsenknotens (Echogenität, Ränder, Konsistenz, Lage, Vorhandensein von Verkalkungen, Größe)
8. Art des Schilddrüsenkarzinoms (differenziert, medullär, anaplastisch und seine Varianten)
9. Einnahme von Antazida
10. Nierenfunktion
11. Tabakkonsum
12. Leberfunktion
13. Hyperparathyreoidismus (subklinisch-klinisch, primär, sekundär)
14. FNAC-Ergebnis (Bethesda und zytologische Beschreibung) für jeden punktierten Knoten
15. Pathologisches Anatomieergebnis
16. TNM und Bühne
17. Serumcalcitonin
18. Calcitonin in der Spülung jedes punktierten Knotens
19. Biochemische Bestimmungen: TSH, T4l, Antithyroid-Antikörper, Kalzium, Vit D, PTH, Harnstoff, Kreatinin, Clearance, Hepatogramm, Blutbild, Thyreoglobulin
20. Sterblichkeit beim letzten Besuch. Anatomisch-pathologische Analyse: Sie wird nach standardisierten Normen durchgeführt. Bei Zweifeln oder Unstimmigkeiten werden diese intern von drei Pathologen jeder Einrichtung geklärt. Um den Knoten-/Wirbelsäulenfokus zu korrelieren, wird bei allen Patienten eine Ultraschallkorrelation (mit Knotennummerierung, Zytologie, Calcitonin in der Lavage und Histologie) durchgeführt.

Mögliche Verzerrungen und verwirrende Variablen

• Auswahlverzerrung: Um diese Verzerrung bei der Auswahl von Fällen und Kontrollen zu vermeiden, werden die Probanden nach den gleichen Sorgfaltsstandards beobachtet und behandelt.

  o Fälle und Kontrollen werden vom Prüfer der Forschungsstudie ausgewählt (bereits oben definiert).

• Um eine Verzerrung der biochemischen Bestimmung zu vermeiden: Alle Bestimmungen werden nach dem gleichen Verfahren und mit der gleichen Gerätemarke durchgeführt. Statistischer Analyseplan Für die deskriptive Analyse werden kontinuierliche Variablen je nach beobachteter Verteilung als Mittelwert und Standardabweichung oder Median und Interquartilbereich (IQR) ausgedrückt. Die kontinuierlichen Variablen wurden mit dem Student-Test für unabhängige Stichproben, der Ein-Faktor-ANOVA oder dem Mann-Whitney-Test verglichen, falls die Normalitätsannahmen nicht erfüllt waren. Zum Vergleich qualitativer Variablen wird der Unabhängigkeitstest (Chi-Quadrat) verwendet. Zur Berechnung von Sensitivität, Spezifität, NPV und PPV und ihren jeweiligen 95 %-KIs wird ein klinisch relevanter Grenzwert ausgewählt. In allen Fällen wird ein Signifikanzniveau der statistischen Tests von weniger als 5 % zur Ablehnung der Hypothese verwendet. Die Stichprobe wird in zwei Gruppen eingeteilt: solche mit Hypercalcitoninämie und Patienten ohne Hypercalcitoninämie, die die Kontrollgruppe bilden. ETHISCHE ASPEKTE Das Protokoll wird zur Prüfung und Genehmigung an die Forschungsethikkommission (REC) oder die Lehr- und Forschungskommission gesendet. Die klinische Forschung entspricht den ethischen Richtlinien, die in der Deklaration von Helsinki des Weltärztebundes, in den Internationalen Ethischen Richtlinien für biomedizinische Forschung des Rates für internationale Organisationen medizinischer Wissenschaften und in der UNESCO-Erklärung zu Bioethik und Menschenrechten aufgeführt sind. Ebenso unterliegen sie dem Leitfaden für bewährte Verfahren für die klinische Forschung am Menschen des Gesundheitsministeriums der Republik Argentinien (Res 1490/2007).

Für den Zugriff auf die in der Studie gesammelten Informationen gelten die Vorsichtsmaßnahmen, die durch die ethischen und rechtlichen Standards festgelegt sind, die sie schützen (Nationales Gesetz 25326 zum Schutz personenbezogener Daten und Gesetz 1845 zum Schutz personenbezogener Daten, CABA, Argentinien). Die erhaltenen Daten dürfen nicht für andere Zwecke als diejenigen verwendet werden, für die sie erhoben wurden, und die Forscher wahren die Identität der Dateneigentümer durch Dissoziationsmechanismen (die Informationen können, außer aus wissenschaftlichen Gründen, nicht einer bestimmten Person oder Person zugeordnet werden). . bestimmbar).

Alle aus der Studie gewonnenen Daten werden vertraulich behandelt und stehen den REC-Teilnehmern auf Anfrage zur Überwachung zur Verfügung. Sollten während der Entwicklung der Forschung Änderungen an den Protokollinhalten erforderlich sein, wird beim REC eine neue Genehmigung beantragt. Das REC kann die Studie aktiv überwachen und so die Einhaltung von Gesetzen und Grundsätzen der Forschungsethik sicherstellen. Für teilnehmende Patienten wird ein Verzicht auf die Einwilligung nach Aufklärung erwartet, die über die hinausgeht, die bereits bei medizinischen Verfahren gemäß der Routinepraxis eingeholt wurde, da bei Patienten mit Hypercalcitoninämie Punktionen in Knötchen mit einer Größe von mehr als 0,8 cm auf der Suche nach einem Wirbelsäulenherd durchgeführt werden und darüber hinaus Daten erhoben werden aus ihren Krankenakten entnommen werden, heißt es im als Anlage vorgelegten Antrag auf Genehmigung der Erstellung der Datenbank.

Für diese Studie gibt es keine externe Finanzierung. Die Auswahl und Einbeziehung der Institutionen, die Datenanalyse und die Ergebnisse der verschiedenen Phasen dieses Projekts werden durch das oben beschriebene Forschungsteam durchgeführt. Erwartete Ergebnisse Die Bestimmung des Calcitonin-Grenzwerts bei der Nadelspülung bei Patienten mit Schilddrüsenknoten aus der Allgemeinbevölkerung zur Diagnose von Markkarzinomen liefert klinisch relevante Daten.

Seine Bestimmung in dieser Population wird aufgrund der geringen Inzidenz von Markkarzinomen in der Population von Patienten mit nodulärer Pathologie selten untersucht; Die Festlegung wird eine Verbesserung des Patientenmanagements in der täglichen klinischen Praxis ermöglichen. Daher wird erwartet, dass die Ergebnisse für die medizinische Wissenschaft auf der ganzen Welt äußerst wichtig sein werden. Wie oben erwähnt, gibt es in der Weltliteratur keine Arbeit, die den Grenzwert für Calcitonin in der Lavage in der Allgemeinbevölkerung von Patienten mit Schilddrüsenknoten für die Diagnose eines Markkarzinoms bestimmt. Die Bestimmung von Calcitonin in der Nadelspülung ist eine einfache, nicht-invasive und kostengünstige Methode und die Ergebnisse sind sehr präzise; und seine Modulation durch die Verwendung eines Grenzwerts kann bestimmen, welche Patienten von einem chirurgischen Eingriff profitieren würden und welche nicht. Wir glauben, dass diese Forschungsfrage durch diese multizentrische Fallkontrollstudie beantwortet werden kann