CALCITONINA EN LAVADO DE AGUJAS UTILIZANDO EL MÉTODO ELECTROQUIMIOLUMISCENTE PARA EL DIAGNÓSTICO DEL CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES

Pregunta de investigación En la práctica diaria, ¿qué valor de la calcitonina en el lavado de agujas mediante método electroquimioluminiscente permite el diagnóstico y localización del carcinoma medular en pacientes con nódulos tiroideos con sospecha de carcinoma medular? Objetivo principal Determinar el punto de corte de calcitonina en el lavado con aguja fina de la punción aspiración de nódulos tiroideos (PAAF guiada por TC) para el diagnóstico y localización del carcinoma medular.

Estudios preliminares Hasta donde sabemos, actualmente no existe ningún estudio publicado que busque un punto de corte de calcitonina en el lavado utilizando ECL. El foco de esta investigación es, por un lado, buscar un punto de corte al utilizar esta metodología en pacientes con sospecha de carcinoma medular por hipercalcitoninemia persistente, y de manera positiva, ascendente, donde se han descartado otras causas de hipercalcitoninemia. afuera. Nuestro equipo trabaja en conjunto con el Hospital Alta Complejidad Formosa y el Sanatorio Las Lomas los cuales realizan la determinación de rutina de la calcitonina sérica en el abordaje de pacientes con nódulos tiroideos. Tamaño de la muestra Se incluirán cincuenta pacientes con carcinoma medular y 105 controles. Para cada caso se seleccionarán dos controles, emparejados por edad, sexo y patología nodular no medular.

Para estimar la prevalencia de carcinoma medular en pacientes de la población estudiada, en quienes se determina rutinariamente la calcitonina con una precisión de +/- 2% y un nivel de confianza del 95%, es necesario estudiar 105 pacientes según la fórmula : Diseño del estudio Estudio observacional de casos y controles (pacientes con carcinoma medular versus pacientes sin carcinoma medular). La decisión de este modelo de diseño se debió a la baja prevalencia de carcinoma medular en la población de pacientes con nódulos tiroideos. Metodología El siguiente estudio se llevará a cabo de acuerdo con las recomendaciones internacionales para estudios observacionales, incluido el Fortalecimiento de la presentación de informes de estudios observacionales en epidemiología (STROBE) (20) y otros textos de referencia (21). Ubicación y período de tiempo Este estudio multicéntrico se realizará en Argentina incluyendo variables obtenidas del 01.03.2018 al 31 de mayo de 2022.

Institucion coordinadora:

• Hospital Universitario Austral: Dr. Cavallo Andrea.
• Otros centros de estudios invitados a participar: Sanatorio Las Lomas San Isidro, y el Hospital Alta Complejidad Formosa. La Dra. Andrea Cavallo será la investigadora principal en los tres centros. Pacientes Se realizará una base de datos prospectiva de pacientes con nódulos tiroideos puncionados y con determinación sérica de calcitonina según el anexo que se presenta, como anexo.

Pacientes ≥ 18 años, con bocio nodular o multinodular que estén siendo intervenidos quirúrgicamente, con calcitonina sérica normal o elevada y/o con sospecha de CMT por mutación RET del 1/3/2018 al 31/05/2022 serán seleccionados según criterios de inclusión. Se excluirán los pacientes que no tengan muestra de punción remanente, sin calcitonina sérica, no remitidos a cirugía o que se pierdan en el seguimiento. El estudio se realizará en el Servicio de Endocrinología (área de Endocrinología del Hospital Universitario Austral, Pilar; Hospital Alta Complejidad, Formosa; y Sanatorio Las Lomas, San Isidro). Criterios de selección de casos y controles

• Casos: Pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión anteriores y tengan diagnóstico de carcinoma medular por histología.
• Controles: Pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión anteriores y no tengan diagnóstico de carcinoma medular por histología. Para el grupo control se seleccionarán pacientes aleatoriamente en proporción 1:2, adultos, con bocio nodular o multinodular sin hipercalcitoninemia, que tengan criterio quirúrgico. La FNA se realizará de acuerdo con las recomendaciones de ATA y con una muestra residual de líquido de lavado FNA para calcitonina. Se estima incluir una muestra de 100 pacientes en el grupo de control.

Variables de estudio Resultados primarios El diagnóstico de carcinoma medular se define según lineamientos de la Sociedad Americana de Patólogos que utiliza como base diagnóstica el servicio de Anatomía Patológica.

RECOLECCIÓN DE DATOS Y PROCEDIMIENTOS Los datos se obtendrán de las historias clínicas de los pacientes (según autorización solicitada para la creación de la base de datos) a través de hojas de registro de observación en Excel (Microsoft). Prueba de calcitonina sérica: la CT se mide con el mismo método ECLIA disponible comercialmente en las tres instituciones participantes. La determinación de calcitonina se realizó en un autoanalizador Cobas e601 con el test Elecsys® Calcitonin (Roche Diagnostics), un inmunoensayo electroquimioluminiscente (ECLIA) que utiliza una técnica de sándwich con anticuerpos monoclonales de origen murino marcados con quelato de rutenio dirigidos específicamente contra la Calcitonina humana. Según informa el fabricante, esta prueba tiene un límite de detección de 0,5 pg/ml, un intervalo de referencia de hasta 9,8 pg/ml para mujeres y 14,3 pg/ml para hombres, y un rango de medición de 0,5 a 200.000 pg/ml.

Estandarización del muestreo de calcitonina sérica y lavado de agujas (en las tres instituciones):

Evaluación de nódulos mediante ecografía: Todos los nódulos se analizan de forma rutinaria en términos de tamaño, ecogenicidad, número, margen, estructura (sólida, mixta o quística), presencia de microcalcificaciones y vascularidad. Según las características ecográficas, los nódulos se clasifican en benignos, de muy bajo riesgo, de bajo riesgo, de riesgo intermedio y de alto riesgo según las guías de práctica clínica de la Sociedad Americana de Tiroides (ATA). Biopsia de nódulo por aspiración con aguja fina (PAAF): se realiza una PAAF en cada paciente siempre que se cumplan los criterios de las pautas de la ATA. En caso de sospecha de carcinoma medular, en busca de un nódulo o foco medular, se realizará PAAF en todos los nódulos no quísticos o espongiformes mayores a 0,8 cm. Análisis citológico: el estudio citológico será realizado por patólogos expertos, sesgados según el valor del suero. Procedimiento de citología por aspiración con aguja fina (FNAC) de rutina: se utiliza una aguja de calibre 23G bajo guía ecográfica. Después del frotis, el resto de la jeringa y la aguja utilizadas para el lavado se enjuagarán con 0,5 ml de solución salina normal. El aspirado se someterá a una medición de calcitonina (todas las determinaciones se realizan en una muestra de líquido residual de la FNA) y se procesará de inmediato. Definición de hipercalcitoninemia en suero: Pacientes femeninos con niveles de calcitonina ≥ 9,8 pg/ml y pacientes masculinos con niveles de calcitonina ≥ 14,3 pg/ml. Para confirmar la hipercalcitoninemia, todos los pacientes deben tener al menos dos determinaciones séricas (se realiza de forma rutinaria en la práctica clínica diaria según lo recomiendan las guías de práctica clínica). Definición de hipercalcitoninemia en PAAF: punto de corte Se anotarán las siguientes variables: nivel de 21pg/ml (19)

Se verificarán las siguientes variables:

1. Fecha de inclusión
2. Sexo
3. Edad
4. Presentación (bocio nodular o multinodular)
5. Número de nódulos, ubicación.
6. Función tiroidea (hipotiroidismo, hipertiroidismo, tiroiditis de Hashimoto)
7. Descripción del nódulo tiroideo (ecogenicidad, márgenes, consistencia, localización, presencia de calcificaciones, tamaño)
8. Tipo de carcinoma de tiroides (diferenciado, medular, anaplásico y sus variantes)
9. ingesta de antiácidos
10. Función del riñón
11. Consumo de tabaco
12. Función del hígado
13. Hiperparatiroidismo (subclínico-clínico, primario, secundario)
14. Resultado PAAF (bethesda y descripción citológica), de cada nódulo puncionado
15. Resultado de anatomía patológica.
16. TNM y escenario
17. Calcitonina sérica
18. Calcitonina en lavado de cada nódulo punzado
19. Determinaciones bioquímicas: TSH, T4l, anticuerpos antitiroideos, calcio, Vit D, PTH, urea, creatinina, aclaramiento, hepatograma, hemograma, tiroglobulina.
20. Mortalidad en última visita Análisis anatomo-patológico: Se realizará según normas estandarizadas, en caso de dudas o discrepancias serán resueltas internamente por tres patólogos de cada institución. Para correlacionar el nódulo/foco espinal, se realizará una correlación ecográfica (con numeración de nódulos, citología, calcitonina en lavado e histología) en todos los pacientes.

Posibles sesgos y variables de confusión

• Sesgo de selección: para evitar este sesgo en la selección de casos y controles, los sujetos son seguidos y tratados bajo los mismos estándares de atención.

  o Los casos y controles serán seleccionados por el investigador del estudio de investigación (ya definido anteriormente).

• Para evitar sesgos en la determinación bioquímica: todas las determinaciones se realizarán utilizando el mismo procedimiento y con la misma marca de dispositivo. Plan de análisis estadístico Para el análisis descriptivo, las variables continuas se expresarán como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartil (RIC), según la distribución observada. Las variables continuas se compararon mediante la Prueba de Student para muestras independientes, ANOVA de un factor o la prueba de Mann-Whitney en caso de no cumplir con los supuestos de normalidad. Para comparar variables cualitativas se utilizará la prueba de independencia (Chi-cuadrado). Se seleccionará un punto de corte clínicamente relevante para calcular la sensibilidad, especificidad, VPN y VPP y sus respectivos IC del 95%. En todos los casos se utilizará un nivel de significancia inferior al 5% de las pruebas estadísticas aplicadas para rechazar la hipótesis. La muestra se dividirá en dos grupos, aquellos con hipercalcitoninemia y pacientes sin hipercalcitoninemia que constituirán el grupo control. ASPECTOS ÉTICOS El protocolo será enviado al Comité de Ética en Investigación (REC) o Comité de Docencia e Investigación para su revisión y aprobación. La investigación clínica cumplirá con los lineamientos éticos indicados en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, en las Directrices Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica del Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas y en la Declaración de la UNESCO sobre Bioética y Derechos Humanos. Asimismo, se regirán de conformidad con la Guía de Buenas Prácticas para la Investigación Clínica en Seres Humanos del Ministerio de Salud de la República Argentina (Res 1490/2007).

El acceso a la información recopilada en el estudio tendrá las precauciones que establecen los estándares éticos y legales que la protegen (Ley Nacional 25326 de protección de datos personales y Ley 1845 de protección de datos personales, CABA, Argentina). Los datos obtenidos no podrán ser utilizados para fines distintos a aquellos para los que fueron obtenidos, y los investigadores preservarán la identidad de los titulares de los datos mediante mecanismos de disociación (la información no podrá asociarse, fuera de razones científicas, a una persona o persona específica). . determinable).

Todos los datos obtenidos del estudio se manejarán de forma confidencial y estarán disponibles para su seguimiento si los participantes de REC lo solicitan. Si es necesario realizar modificaciones a lo escrito en el protocolo durante el desarrollo de la investigación, se solicitará nueva aprobación al REC. El REC puede monitorear activamente el estudio, asegurando el cumplimiento de las leyes y principios de ética de la investigación. Se espera una renuncia al consentimiento informado de los pacientes participantes más allá del ya obtenido durante los procedimientos médicos según la práctica habitual, ya que se realizarán punciones en nódulos mayores de 0,8 cm en busca del foco espinal en aquellos con hipercalcitoninemia y, además, se recogerán datos. recopilados de sus historias clínicas, según la solicitud de aprobación de la creación de la base de datos presentada como anexo.

Este estudio no tiene financiación externa. La selección e inclusión de instituciones, el análisis de datos y los resultados de las diferentes etapas de este proyecto serán realizados por el equipo de investigación descrito anteriormente. Resultados Esperados La determinación del punto de corte de calcitonina en lavado con aguja en pacientes con nódulos tiroideos de la población general para el diagnóstico de carcinoma medular es un dato clínicamente relevante.

Su determinación en esta población es poco estudiada, debido a la baja incidencia de carcinoma medular en la población de pacientes con patología nodular; Determinarlo permitirá mejorar el manejo de los pacientes en la práctica clínica diaria. Por lo tanto, se espera que los resultados sean extremadamente importantes para la ciencia médica en todo el mundo. Como se mencionó anteriormente, no existe ningún trabajo en la literatura mundial que determine el punto de corte de calcitonina en lavados en la población general de pacientes con nódulos tiroideos para el diagnóstico de carcinoma medular. La determinación de calcitonina en lavado de agujas es un método sencillo, no invasivo, de bajo costo y los resultados son muy precisos; y su modulación mediante el uso de un punto de corte tiene el potencial de guiar qué pacientes se beneficiarían y cuáles no de un procedimiento quirúrgico. Creemos que esta pregunta de investigación será respondida a través de este estudio multicéntrico de casos y controles.