CALCITONINA NA LAVAGEM DE AGULHA USANDO MÉTODO ELETROQUIMIOLUMISCENTE PARA DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA MEDULAR DE TIREÓIDE

Questão Investigativa Na prática diária, qual o valor da calcitonina na lavagem de agulhas pelo método eletroquimioluminescente permite o diagnóstico e localização de carcinoma medular em pacientes com nódulos de tireoide com suspeita de carcinoma medular? Objetivo primário Determinar o ponto de corte de calcitonina na lavagem com agulha fina de punção aspirativa de nódulos tireoidianos (PAAF guiada por TC) para diagnóstico e localização de carcinoma medular.

Estudos Preliminares Até onde sabemos, não há atualmente nenhum estudo publicado que procure um ponto de corte de calcitonina na lavagem usando ECL. O foco desta pesquisa é, por um lado, buscar um ponto de corte na utilização desta metodologia em pacientes com suspeita de carcinoma medular por hipercalcitoninemia persistente, e de forma positiva, ascendente, onde outras causas de hipercalcitoninemia foram descartadas fora. Nossa equipe trabalha em conjunto com o Hospital Alta Complejidad Formosa e o Sanatório Las Lomas que realizam a dosagem rotineira de calcitonina sérica na abordagem de pacientes com nódulos tireoidianos. Tamanho da amostra Serão incluídos cinquenta pacientes com carcinoma medular e 105 controles. Para cada caso, serão selecionados dois controles, pareados por idade, sexo e patologia nodular não medular.

Para estimar a prevalência de carcinoma medular em pacientes da população estudada, nos quais a calcitonina é rotineiramente determinada com precisão de +/- 2% e nível de confiança de 95%, é necessário estudar 105 pacientes de acordo com a fórmula : Desenho do Estudo Estudo observacional de caso-controle (pacientes com carcinoma medular versus pacientes sem carcinoma medular). A decisão deste modelo de desenho deveu-se à baixa prevalência de carcinoma medular na população de pacientes com nódulos de tireoide. Metodologia O estudo a seguir será conduzido de acordo com as recomendações internacionais para estudos observacionais, incluindo as diretrizes para Fortalecimento do Relatório de Estudos Observacionais em Epidemiologia (STROBE) (20) e outros textos de referência (21). Local e Período Este estudo multicêntrico será realizado na Argentina incluindo variáveis ​​obtidas de 01/03/2018 a 31 de maio de 2022.

Instituição Coordenadora:

• Hospital Universitário Austral: Dr. Cavallo Andrea.
• Outros centros de estudos convidados a participar: Sanatório Las Lomas San Isidro e Hospital Alta Complejidad Formosa. Dr. Andrea Cavallo será o investigador principal nos três centros. Pacientes Será realizado um banco de dados prospectivo de pacientes com nódulos de tireoide puncionados e com dosagem sérica de calcitonina conforme anexo apresentado, em anexo.

Pacientes ≥ 18 anos de idade, com bócio nodular ou multinodular que serão submetidos a cirurgia, com calcitonina sérica normal ou elevada e/ou com suspeita de CMT por mutação RET de 01/03/2018 a 31/05/2022 serão selecionados de acordo com critério de inclusão. Serão excluídos os pacientes que não possuírem amostra de punção remanescente, sem calcitonina sérica, não encaminhados para cirurgia ou perdidos no seguimento. O estudo será realizado no Serviço de Endocrinologia (Área de Endocrinologia do Hospital Universitário Austral, Pilar; Hospital Alta Complejidad, Formosa; e Sanatório Las Lomas, San Isidro). Critérios de Seleção para Casos e Controles

• Casos: Pacientes que atendem aos critérios de inclusão e exclusão acima e têm diagnóstico de carcinoma medular pela histologia.
• Controles: Pacientes que atendem aos critérios de inclusão e exclusão acima e não têm diagnóstico de carcinoma medular por histologia. Para o grupo controle, os pacientes serão selecionados aleatoriamente na proporção de 1:2, adultos, com bócio nodular ou multinodular sem hipercalcitoninemia, que apresentem critérios cirúrgicos. A PAAF será realizada de acordo com as recomendações da ATA e com amostra residual de fluido de lavagem da PAAF para calcitonina. Estima-se incluir uma amostra de 100 pacientes no grupo controle.

Variáveis ​​do Estudo Resultados Primários O diagnóstico de carcinoma medular é definido de acordo com as diretrizes da Sociedade Americana de Patologistas que utiliza o serviço de Anatomia Patológica como base diagnóstica.

COLETA DE DADOS E PROCEDIMENTOS Os dados serão obtidos dos prontuários dos pacientes (conforme autorização solicitada para criação do banco de dados) por meio de planilhas de registros de observação em Excel (Microsoft). Teste de calcitonina sérica: a CT é medida com o mesmo método ECLIA disponível comercialmente nas três instituições participantes. A determinação da calcitonina foi realizada em autoanalisador Cobas e601 com o teste Elecsys® Calcitonin (Roche Diagnostics), imunoensaio eletroquimioluminescente (ECLIA) que utiliza técnica sanduíche com anticorpos monoclonais de origem murina marcados com quelato de rutênio direcionado especificamente contra calcitonina humana. Conforme informado pelo fabricante, este teste tem limite de detecção de 0,5 pg/ml, intervalo de referência de até 9,8 pg/ml para mulheres e 14,3 pg/ml para homens e faixa de medição de 0,5 a 200.000 pg/ml.

Padronização da amostragem de calcitonina sérica e lavagem de agulhas (nas três instituições):

Avaliação dos nódulos por ultrassonografia: Todos os nódulos são rotineiramente analisados ​​quanto ao tamanho, ecogenicidade, número, margem, estrutura (sólida, mista ou cística), presença de microcalcificações e vascularização. De acordo com as características ultrassonográficas, os nódulos são classificados em benignos, muito baixo risco, baixo risco, risco intermediário e alto risco de acordo com as diretrizes de prática clínica da American Thyroid Society (ATA). Biópsia de nódulo por aspiração com agulha fina (PAAF): A PAAF é realizada em cada paciente, desde que os critérios das diretrizes da ATA sejam atendidos. Em caso de suspeita de carcinoma medular, em busca de nódulo ou foco medular, será realizada PAAF em todos os nódulos não císticos ou espongiformes maiores que 0,8 cm. Análise Citológica: O estudo citológico será realizado por patologistas especialistas, com base no valor do procedimento de Citologia Aspirativa por Agulha Fina de Rotina (PAAF): Uma agulha de calibre 23G é usada sob orientação de ultrassom. Após o esfregaço, a seringa e a agulha restantes utilizadas para a lavagem serão enxaguadas com 0,5 ml de soro fisiológico. O aspirado será submetido à dosagem de calcitonina (todas as determinações são feitas em amostra de fluido residual da PAAF) e será processado imediatamente. Definição de hipercalcitoninemia no soro: Pacientes do sexo feminino com níveis de calcitonina ≥ 9,8 pg/ml e pacientes do sexo masculino com níveis de calcitonina ≥ 14,3 pg/ml. Para confirmar a hipercalcitoninemia, todos os pacientes devem realizar pelo menos duas determinações séricas (é realizada rotineiramente na prática clínica diária, conforme recomendado pelas diretrizes de prática clínica). Definição de hipercalcitoninemia na PAAF: ponto de corte Serão anotadas as seguintes variáveis: nível de 21pg/ml (19)

As seguintes variáveis ​​serão verificadas:

1. Data de inclusão
2. Sexo
3. Idade
4. Apresentação (bócio nodular ou multinodular)
5. Número de nódulos, localização
6. Função tireoidiana (hipotireoidismo, hipertireoidismo, tireoidite de Hashimoto)
7. Descrição do nódulo tireoidiano (ecogenicidade, margens, consistência, localização, presença de calcificações, tamanho)
8. Tipo de carcinoma da tireoide (diferenciado, medular, anaplásico e suas variantes)
9. Ingestão de antiácidos
10. Função renal
11. Consumo de tabaco
12. Função do fígado
13. Hiperparatireoidismo (subclínico-clínico, primário, secundário)
14. Resultado da PAAF (descrição bethesda e citológica), para cada nódulo puncionado
15. Resultado de anatomia patológica
16. TNM e palco
17. Calcitonina sérica
18. Calcitonina na lavagem de cada nódulo perfurado
19. Determinações bioquímicas: TSH, T4l, anticorpos antitireoidianos, cálcio, Vit D, PTH, uréia, creatinina, depuração, hepatograma, hemograma, tireoglobulina
20. Mortalidade na última consulta Análise anatomopatológica: Será realizada conforme normas padronizadas, em caso de dúvidas ou discrepâncias serão resolvidas internamente por três patologistas de cada instituição. Para correlacionar nódulo/foco espinhal, uma correlação ultrassonográfica (com numeração do nódulo, citologia, calcitonina na lavagem e histologia) será realizada em todos os pacientes.

Possíveis preconceitos e variáveis ​​de confusão

• Viés de seleção: Para evitar esse viés na seleção de casos e controles, os indivíduos são acompanhados e tratados sob os mesmos padrões de atendimento.

  o Os casos e controles serão selecionados pelo investigador da pesquisa (já definido acima).

• Para evitar viés de determinação bioquímica: todas as determinações serão feitas utilizando o mesmo procedimento e com a mesma marca de dispositivo. Plano de Análise Estatística Para análise descritiva, as variáveis ​​contínuas serão expressas como média e desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil (IIQ), dependendo da distribuição observada. As variáveis ​​contínuas foram comparadas pelo Teste de Student para amostras independentes, ANOVA de um fator ou teste de Mann-Whitney caso não atendessem aos pressupostos de normalidade. Para comparação das variáveis ​​qualitativas será utilizado o teste de independência (Qui-quadrado). Um ponto de corte clinicamente relevante será selecionado para calcular sensibilidade, especificidade, VPN e VPP e seus respectivos IC95%. Em todos os casos, será utilizado um nível de significância inferior a 5% dos testes estatísticos aplicados para rejeitar a hipótese. A amostra será dividida em dois grupos, aqueles com hipercalcitoninemia e pacientes sem hipercalcitoninemia que constituirão o grupo controle. ASPECTOS ÉTICOS O protocolo será enviado ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) ou Comissão de Ensino e Pesquisa para análise e aprovação. A investigação clínica cumprirá as directrizes éticas indicadas na Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial, nas Directrizes Éticas Internacionais para a Investigação Biomédica do Conselho das Organizações Internacionais de Ciências Médicas e na Declaração da UNESCO sobre Bioética e Direitos Humanos. Da mesma forma, serão regidos de acordo com o Guia de Boas Práticas para Pesquisa Clínica em Seres Humanos do Ministério da Saúde da República da Argentina (Res 1490/2007).

O acesso às informações coletadas no estudo terá os cuidados estabelecidos pelas normas éticas e legais que as protegem (Lei Nacional 25.326 de proteção de dados pessoais e Lei 1.845 de proteção de dados pessoais, CABA, Argentina). Os dados obtidos não poderão ser utilizados para fins diferentes daqueles para os quais foram obtidos, e os investigadores preservarão a identidade dos titulares dos dados através de mecanismos de dissociação (a informação não pode ser associada, fora de razões científicas, a uma determinada pessoa ou pessoa . determinável).

Todos os dados obtidos no estudo serão tratados de forma confidencial e estarão disponíveis para monitoramento caso solicitado pelos participantes do REC. Caso seja necessário realizar modificações no que está escrito no protocolo durante o desenvolvimento da pesquisa, nova aprovação será solicitada ao CEP. O REC pode monitorar ativamente o estudo, garantindo o cumprimento das leis e princípios de ética em pesquisa. Espera-se aos pacientes participantes dispensa de consentimento informado além daquele já obtido durante procedimentos médicos de acordo com a prática rotineira, uma vez que serão realizadas punções em nódulos maiores que 0,8 cm em busca de foco espinhal naqueles com hipercalcitoninemia e, além disso, os dados serão coletados de seus prontuários, conforme pedido de aprovação da criação do banco de dados apresentado em anexo.

Este estudo não tem financiamento externo. A seleção e inclusão das instituições, a análise dos dados e dos resultados das diferentes etapas deste projeto serão realizadas pela equipe de pesquisa acima descrita. Resultados Esperados A determinação do ponto de corte de calcitonina na lavagem com agulha em pacientes com nódulos tireoidianos da população geral para o diagnóstico de carcinoma medular é um dado clinicamente relevante.

A sua determinação nesta população é pouco estudada, devido à baixa incidência de carcinoma medular na população de pacientes com patologia nodular; determiná-lo permitirá melhorar o manejo dos pacientes na prática clínica diária. Portanto, espera-se que os resultados sejam extremamente importantes para a ciência médica em todo o mundo. Conforme mencionado acima, não há trabalho na literatura mundial que determine o ponto de corte de calcitonina no lavado na população geral de pacientes com nódulos tireoidianos para diagnóstico de carcinoma medular. A determinação da calcitonina na lavagem de agulhas é um método simples, não invasivo, de baixo custo e com resultados muito precisos; e sua modulação por meio do uso de ponto de corte tem o potencial de orientar quais pacientes se beneficiariam ou não de um procedimento cirúrgico. Acreditamos que esta questão de pesquisa será respondida através deste estudo multicêntrico de caso-controle