CALCITONINA NEL LAVAGGIO DELL'AGO USANDO IL METODO ELETTROCHEMIOLUMISCENT PER LA DIAGNOSI DEL CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE

Domanda investigativa Nella pratica quotidiana, quale valore della calcitonina nel lavaggio dell'ago mediante metodo elettrochemiluminescente consente la diagnosi e la localizzazione del carcinoma midollare in pazienti con noduli tiroidei con sospetto carcinoma midollare? Obiettivo primario Determinare il punto di cut-off della calcitonina nel lavaggio con ago sottile dell'aspirazione tramite puntura di noduli tiroidei (FNA guidata da TC) per la diagnosi e la localizzazione del carcinoma midollare.

Studi preliminari A nostra conoscenza, attualmente non esiste alcuno studio pubblicato che cerchi un punto di cut-off della calcitonina nel lavaggio utilizzando ECL. L'obiettivo di questa ricerca è, da un lato, cercare un punto limite quando si utilizza questa metodologia in pazienti con sospetto carcinoma midollare dovuto a ipercalcitoninemia persistente e, in modo positivo, ascendente, dove sono state escluse altre cause di ipercalcitoninemia fuori. Il nostro team lavora in collaborazione con l’Ospedale Alta Complejidad Formosa e il Sanatorio Las Lomas che eseguono la determinazione di routine della calcitonina sierica nell’approccio dei pazienti con noduli tiroidei. Dimensione del campione Saranno inclusi cinquanta pazienti con carcinoma midollare e 105 controlli. Per ciascun caso verranno selezionati due controlli, appaiati per età, sesso e patologia nodulare non midollare.

Per stimare la prevalenza del carcinoma midollare nei pazienti della popolazione studiata, nei quali la calcitonina viene routinariamente determinata con un'accuratezza del +/- 2% e un livello di confidenza del 95%, è necessario studiare 105 pazienti secondo la formula : Disegno dello studio Studio osservazionale caso-controllo (pazienti con carcinoma midollare rispetto a pazienti senza carcinoma midollare). La decisione di adottare questo modello di disegno è dovuta alla bassa prevalenza di carcinoma midollare nella popolazione di pazienti con noduli tiroidei. Metodologia Il seguente studio sarà condotto in conformità con le raccomandazioni internazionali per gli studi osservazionali, comprese le linee guida Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) (20) e altri testi di riferimento (21). Luogo e periodo di tempo Questo studio multicentrico sarà condotto in Argentina includendo le variabili ottenute dal 01.03.2018 al 31 maggio 2022.

Istituzione coordinatrice:

• Ospedale Universitario Austral: Dott. Cavallo Andrea.
• Altri centri studi invitati a partecipare: Sanatorio Las Lomas San Isidro e Ospedale Alta Complejidad Formosa. Il Dott. Andrea Cavallo sarà il ricercatore principale nei tre centri. Pazienti Verrà realizzato un database prospettico di pazienti con noduli tiroidei perforati e con determinazione sierica della calcitonina secondo l'allegato presentato, come allegato.

I pazienti di età ≥ 18 anni, con gozzo nodulare o multinodulare sottoposti a intervento chirurgico, con calcitonina sierica normale o elevata e/o con sospetta CMT dovuta a mutazione RET dal 1/3/2018 al 31/5/2022 saranno selezionati in base a criterio di inclusione. Saranno esclusi i pazienti che non hanno un campione residuo della puntura, senza calcitonina sierica, non sottoposti a intervento chirurgico o quelli persi al follow-up. Lo studio sarà effettuato presso il Servizio di Endocrinologia (area di Endocrinologia dell'Ospedale Universitario Austral, Pilar; Ospedale Alta Complejidad, Formosa; e Sanatorio Las Lomas, San Isidro). Criteri di selezione per casi e controlli

• Casi: pazienti che soddisfano i criteri di inclusione ed esclusione di cui sopra e hanno una diagnosi di carcinoma midollare mediante istologia.
• Controlli: pazienti che soddisfano i criteri di inclusione ed esclusione di cui sopra e non hanno una diagnosi di carcinoma midollare mediante istologia. Per il gruppo di controllo, i pazienti saranno selezionati casualmente in un rapporto 1:2, adulti, con gozzo nodulare o multinodulare senza ipercalcitoninemia, che hanno criteri chirurgici. La FNA verrà eseguita secondo le raccomandazioni ATA e con campione residuo del fluido di lavaggio FNA per calcitonina. Si stima di includere un campione di 100 pazienti nel gruppo di controllo.

Variabili dello studio Risultati primari La diagnosi di carcinoma midollare è definita secondo le linee guida dell'American Society of Pathologists che utilizza come base diagnostica il servizio di Anatomia Patologica.

RACCOLTA DATI E PROCEDURE I dati verranno ricavati dalle cartelle cliniche dei pazienti (secondo l'autorizzazione richiesta per la creazione del database) tramite schede di osservazione in formato Excel (Microsoft). Test della calcitonina sierica: la CT viene misurata con lo stesso metodo ECLIA disponibile in commercio presso le tre istituzioni partecipanti. La determinazione della calcitonina è stata effettuata su un autoanalizzatore Cobas e601 con il test Elecsys® Calcitonina (Roche Diagnostics), un test immunologico elettrochemiluminescente (ECLIA) che utilizza una tecnica sandwich con anticorpi monoclonali di origine murina marcati con chelato di rutenio specificatamente diretti contro la calcitonina umana. Come riportato dal produttore, questo test ha un limite di rilevazione di 0,5 pg/ml, un intervallo di riferimento fino a 9,8 pg/ml per le donne e 14,3 pg/ml per gli uomini, e un intervallo di misurazione da 0,5 a 200.000 pg/ml.

Standardizzazione del campionamento della calcitonina sierica e del lavaggio dell'ago (nelle tre istituzioni):

Valutazione dei noduli mediante ecografia: tutti i noduli vengono regolarmente analizzati in termini di dimensione, ecogenicità, numero, margine, struttura (solida, mista o cistica), presenza di microcalcificazioni e vascolarizzazione. In base alle caratteristiche ecografiche, i noduli vengono classificati come benigni, a rischio molto basso, a basso rischio, a rischio intermedio e ad alto rischio secondo le linee guida di pratica clinica dell'American Thyroid Society (ATA). Biopsia del nodulo mediante aspirazione con ago sottile (FNA): la FNA viene eseguita su ciascun paziente purché siano soddisfatti i criteri delle linee guida ATA. In caso di sospetto carcinoma midollare, alla ricerca di un nodulo o di un focolaio midollare, la FNA verrà eseguita su tutti i noduli non cistici o spongiformi di dimensioni superiori a 0,8 cm. Analisi citologica: lo studio citologico sarà effettuato da patologi esperti, influenzati dal valore del siero. Procedura di citologia di routine con agoaspirato (FNAC): un ago di calibro 23G viene utilizzato sotto guida ecografica. Dopo lo striscio, la siringa e l'ago rimanenti utilizzati per il lavaggio verranno risciacquati con 0,5 ml di soluzione salina normale. L'aspirato sarà sottoposto alla misurazione della calcitonina (tutte le determinazioni vengono effettuate nel campione di fluido residuo dell'FNA) e verrà elaborato immediatamente. Definizione di ipercalcitoninemia nel siero: pazienti di sesso femminile con livelli di calcitonina ≥ 9,8 pg/ml e pazienti di sesso maschile con livelli di calcitonina ≥ 14,3 pg/ml. Per confermare l'ipercalcitoninemia, tutti i pazienti devono sottoporsi ad almeno due determinazioni del siero (viene eseguita di routine nella pratica clinica quotidiana come raccomandato dalle linee guida sulla pratica clinica). Definizione di ipercalcitoninemia nella FNA: cut-off Verranno annotate le seguenti variabili: livello di 21 pg/ml (19)

Verranno verificate le seguenti variabili:

1. Data di inclusione
2. Sesso
3. Età
4. Presentazione (gozzo nodulare o multinodulare)
5. Numero di noduli, posizione
6. Funzionalità tiroidea (ipotiroidismo, ipertiroidismo, tiroidite di Hashimoto)
7. Descrizione del nodulo tiroideo (ecogenicità, margini, consistenza, localizzazione, presenza di calcificazioni, dimensione)
8. Tipo di carcinoma della tiroide (differenziato, midollare, anaplastico e sue varianti)
9. Assunzione di antiacidi
10. Funzione renale
11. Consumo di tabacco
12. Funzionalità epatica
13. Iperparatiroidismo (subclinico-clinico, primario, secondario)
14. Risultato FNAC (bethesda e descrizione citologica), per ciascun nodulo perforato
15. Risultato di anatomia patologica
16. TNM e palcoscenico
17. Calcitonina sierica
18. Calcitonina nel lavaggio di ciascun nodulo perforato
19. Determinazioni biochimiche: TSH, T4l, anticorpi antitiroide, calcio, Vit D, PTH, urea, creatinina, clearance, epatogramma, emocromo, tireoglobulina
20. Mortalità all'ultima visita Analisi anatomo-patologiche: Verrà effettuata secondo norme standardizzate, in caso di dubbi o difformità verranno risolti internamente da tre patologi di ciascuna istituzione. Per correlare nodulo/focalizzazione spinale, in tutti i pazienti verrà eseguita una correlazione ecografica (con numerazione dei noduli, citologia, calcitonina nel lavaggio e istologia).

Possibili bias e variabili confondenti

• Bias di selezione: per evitare questo bias nella selezione dei casi e dei controlli, i soggetti vengono seguiti e trattati secondo gli stessi standard di cura.

  o I casi e i controlli saranno selezionati dallo sperimentatore dello studio di ricerca (già definito sopra).

• Per evitare errori di determinazione biochimica: tutte le determinazioni verranno effettuate utilizzando la stessa procedura e con la stessa marca di dispositivo. Piano di analisi statistica Per l'analisi descrittiva, le variabili continue saranno espresse come media e deviazione standard o mediana e intervallo interquartile (IQR), a seconda della distribuzione osservata. Le variabili continue sono state confrontate mediante il test di Student per campioni indipendenti, l'ANOVA a un fattore o il test di Mann-Whitney in caso di non conformità con le ipotesi di normalità. Per confrontare le variabili qualitative verrà utilizzato il test di indipendenza (Chi quadrato). Verrà selezionato un punto di cut-off clinicamente rilevante per calcolare la sensibilità, la specificità, il VAN e il PPV e i rispettivi IC al 95%. In tutti i casi, verrà utilizzato un livello di significatività inferiore al 5% dai test statistici applicati per rifiutare l'ipotesi. Il campione sarà diviso in due gruppi, quelli con ipercalcitoninemia, e i pazienti senza ipercalcitoninemia che costituiranno il gruppo di controllo. ASPETTI ETICI Il protocollo sarà inviato al Comitato Etico della Ricerca (REC) o al Comitato per la Didattica e la Ricerca per la revisione e l'approvazione. La ricerca clinica si atterrà alle linee guida etiche indicate nella Dichiarazione di Helsinki dell'Associazione Medica Mondiale, nelle Linee Guida Etiche Internazionali per la Ricerca Biomedica del Consiglio per le Organizzazioni Internazionali delle Scienze Mediche e nella Dichiarazione dell'UNESCO sulla Bioetica e i Diritti Umani. Allo stesso modo, saranno disciplinati in conformità con la Guida alle Buone Pratiche per la Ricerca Clinica sugli Esseri Umani del Ministero della Salute della Repubblica Argentina (Ris 1490/2007).

L'accesso alle informazioni raccolte nello studio avrà le precauzioni stabilite dalle norme etiche e legali che lo tutelano (Legge Nazionale 25326 sulla protezione dei dati personali e Legge 1845 sulla protezione dei dati personali, CABA, Argentina). I dati ottenuti non potranno essere utilizzati per scopi diversi da quelli per cui sono stati ottenuti, e i ricercatori preserveranno l’identità dei titolari dei dati attraverso meccanismi di dissociazione (le informazioni non possono essere associate, al di fuori di ragioni scientifiche, ad una determinata persona o persona . determinabile).

Tutti i dati ottenuti dallo studio saranno trattati in modo confidenziale e saranno disponibili per il monitoraggio se richiesto dai partecipanti al REC. Qualora durante lo svolgimento della ricerca fosse necessario apportare modifiche a quanto scritto nel protocollo, verrà richiesta una nuova approvazione al REC. Il REC può monitorare attivamente lo studio, garantendo il rispetto delle leggi e dei principi etici della ricerca. Per i pazienti partecipanti è prevista una deroga al consenso informato oltre a quello già ottenuto durante le procedure mediche secondo la pratica di routine, poiché verranno eseguite punture in noduli più grandi di 0,8 cm alla ricerca del focus spinale in quelli con ipercalcitoninemia e, inoltre, i dati saranno raccolti dalle loro cartelle cliniche, secondo la richiesta di approvazione della creazione della banca dati presentata in allegato.

Questo studio non ha finanziamenti esterni. La selezione e l'inclusione delle istituzioni, l'analisi dei dati e i risultati delle diverse fasi di questo progetto saranno effettuati dal gruppo di ricerca sopra descritto. Risultati attesi La determinazione del valore soglia della calcitonina nel lavaggio con ago in pazienti con noduli tiroidei della popolazione generale per la diagnosi di carcinoma midollare costituisce un dato clinicamente rilevante.

La sua determinazione in questa popolazione è raramente studiata, a causa della bassa incidenza di carcinoma midollare nella popolazione di pazienti con patologia nodulare; determinarlo consentirà di migliorare la gestione dei pazienti nella pratica clinica quotidiana. Pertanto, si prevede che i risultati saranno estremamente importanti per la scienza medica in tutto il mondo. Come accennato in precedenza, nella letteratura mondiale non esiste alcun lavoro che determini il valore soglia per la calcitonina nel lavaggio nella popolazione generale di pazienti con noduli tiroidei per la diagnosi di carcinoma midollare. La determinazione della calcitonina nell'ago wash è un metodo semplice, non invasivo, a basso costo ed i risultati sono molto precisi; e la sua modulazione attraverso l'uso di un punto di cut-off ha il potenziale per guidare quali pazienti trarrebbero beneficio e quali non trarrebbero beneficio da una procedura chirurgica. Riteniamo che a questa domanda di ricerca verrà data risposta attraverso questo studio multicentrico caso-controllo