KALCYTONINA W PŁUKANIU IGŁOWYM METODĄ ELEKTROCHEMIOLUMISCENCYJNĄ W DIAGNOSTYCE RAKA MIĘŚNIOWEGO TARCZYCY

Pytanie badawcze Jaka w codziennej praktyce zawartość kalcytoniny w przemywaniu igieł metodą elektrochemiluminescencyjną pozwala na rozpoznanie i lokalizację raka rdzeniastego u pacjentów z guzkami tarczycy z podejrzeniem raka rdzeniastego? Cel główny Określenie punktu odcięcia kalcytoniny w przemywaniu cienkoigłową aspiracji nakłuciowej guzków tarczycy (FNA pod kontrolą CT) w celu diagnostyki i lokalizacji raka rdzeniastego.

Wstępne badania Według naszej wiedzy nie opublikowano obecnie żadnego badania oceniającego punkt odcięcia kalcytoniny w płukaniu przy użyciu ECL. Celem tych badań jest z jednej strony poszukiwanie punktu odcięcia przy stosowaniu tej metodologii u pacjentów z podejrzeniem raka rdzeniastego spowodowanego utrzymującą się hiperkalcytoninemią oraz w sposób dodatni, rosnący, gdy wykluczono inne przyczyny hiperkalcytoninemii na zewnątrz. Nasz zespół współpracuje ze Szpitalem Alta Complejidad Formosa i Sanatorio Las Lomas, które wykonują rutynowe oznaczanie kalcytoniny w surowicy w podejściu do pacjentów z guzkami tarczycy. Wielkość próby Uwzględnionych zostanie pięćdziesięciu pacjentów z rakiem rdzeniastym i 105 osób z grupy kontrolnej. Dla każdego przypadku zostaną wybrane dwie kontrole, dopasowane pod względem wieku, płci i patologii guzkowej innej niż rdzeniowa.

W celu oszacowania częstości występowania raka rdzeniastego u pacjentów z badanej populacji, u których rutynowo oznacza się kalcytoninę z dokładnością +/- 2% i poziomem ufności 95%, konieczne jest zbadanie 105 pacjentów według wzoru : Projekt badania Obserwacyjne badanie kliniczno-kontrolne (pacjenci z rakiem rdzeniastym w porównaniu z pacjentami bez raka rdzeniastego). Decyzja o takim modelu projektowym wynikała z małej częstości występowania raka rdzeniastego w populacji pacjentów z guzkami tarczycy. Metodologia Poniższe badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z międzynarodowymi zaleceniami dotyczącymi badań obserwacyjnych, w tym wytycznymi dotyczącymi wzmocnienia raportowania badań obserwacyjnych w epidemiologii (STROBE) (20) i innymi dokumentami referencyjnymi (21). Lokalizacja i okres czasu Niniejsze wieloośrodkowe badanie zostanie przeprowadzone w Argentynie z uwzględnieniem zmiennych uzyskanych od 01.03.2018 do 31 maja 2022.

Instytucja koordynująca:

• Szpital Universitario Austral: dr Cavallo Andrea.
• Inne ośrodki badawcze zaproszone do udziału: Sanatorio Las Lomas San Isidro i Hospital Alta Complejidad Formosa. Głównym badaczem w trzech ośrodkach będzie dr Andrea Cavallo. Pacjenci Zostanie przeprowadzona prospektywna baza danych pacjentów z nakłutymi guzkami tarczycy i oznaczeniem kalcytoniny w surowicy zgodnie z załącznikiem przedstawionym jako załącznik.

Pacjenci w wieku ≥ 18 lat, z wolem guzkowym lub wieloguzkowym poddawani zabiegowi chirurgicznemu, z prawidłową lub podwyższoną kalcytoniną w surowicy i/lub z podejrzeniem CMT w związku z mutacją RET w okresie od 01.03.2018 r. do 31.05.2022 r. zostaną wybrani według kryteria przyjęcia. Pacjenci, którzy nie mają pozostałej próbki nakłucia, bez kalcytoniny w surowicy, nie zostali skierowani na operację lub ci, którzy zaginęli w trakcie kontroli, zostaną wykluczeni. Badanie zostanie przeprowadzone w Oddziale Endokrynologii (obszar endokrynologii Szpitala Universitario Austral w Pilar; Szpital Alta Complejidad w Formosa; i Sanatorio Las Lomas w San Isidro). Kryteria wyboru przypadków i kontroli

• Przypadki: Pacjenci spełniający powyższe kryteria włączenia i wyłączenia, u których na podstawie badania histologicznego rozpoznano raka rdzeniastego.
• Grupa kontrolna: Pacjenci spełniający powyższe kryteria włączenia i wyłączenia, u których na podstawie badania histologicznego nie rozpoznano raka rdzeniastego. Do grupy kontrolnej zostaną wybrani losowo w stosunku 1:2 pacjenci dorośli z wolem guzkowym lub wieloguzkowym bez hiperkalcytoninemii, spełniający kryteria chirurgiczne. FNA zostanie przeprowadzona zgodnie z zaleceniami ATA i z resztkową próbką płynu płuczącego FNA na obecność kalcytoniny. Szacuje się, że grupa kontrolna będzie obejmowała próbę liczącą 100 pacjentów.

Zmienne badania Wyniki pierwotne Rozpoznanie raka rdzeniastego definiuje się zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Patologów, które jako podstawę diagnostyczną wykorzystuje usługę anatomii patologicznej.

ZBIERANIE DANYCH I PROCEDURY Dane będą pozyskiwane z dokumentacji medycznej pacjentów (zgodnie z autoryzacją wymaganą do utworzenia bazy danych) poprzez karty obserwacji w programie Excel (Microsoft). Test na kalcytoninę w surowicy: CT mierzy się tą samą komercyjnie dostępną metodą ECLIA w trzech uczestniczących instytucjach. Oznaczenie kalcytoniny przeprowadzono na autoanalizatorze Cobas e601 za pomocą testu Elecsys® Calcitonin (Roche Diagnostics), elektrochemiluminescencyjnego testu immunologicznego (ECLIA), który wykorzystuje technikę kanapkową z przeciwciałami monoklonalnymi pochodzenia mysiego znakowanymi chelatem rutenu specyficznie skierowanym przeciwko ludzkiej kalcytoninie. Jak podaje producent, test ten ma granicę wykrywalności wynoszącą 0,5 pg/ml, przedział referencyjny do 9,8 pg/ml dla kobiet i 14,3 pg/ml dla mężczyzn oraz zakres pomiarowy od 0,5 do 200 000 pg/ml.

Standaryzacja pobierania próbek kalcytoniny w surowicy i przemywania igieł (w trzech instytucjach):

Ocena guzków za pomocą ultradźwięków: Wszystkie guzki są rutynowo analizowane pod kątem wielkości, echogeniczności, liczby, marginesu, struktury (stałe, mieszane lub torbielowate), obecności mikrozwapnień i unaczynienia. Zgodnie z charakterystyką badania ultrasonograficznego guzki są klasyfikowane jako łagodne, bardzo niskiego ryzyka, niskiego ryzyka, średniego ryzyka i wysokiego ryzyka, zgodnie z wytycznymi praktyki klinicznej Amerykańskiego Towarzystwa Tarczycy (ATA). Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (FNA): FNA jest wykonywana u każdego pacjenta, jeśli spełnione są kryteria określone w wytycznych ATA. W przypadku podejrzenia raka rdzeniastego, w poszukiwaniu guzka lub ogniska rdzeniastego, FNA zostanie wykonana na wszystkich guzkach nietorbielowatych lub gąbczastych większych niż 0,8 cm. Analiza cytologiczna: Badanie cytologiczne zostanie przeprowadzone przez doświadczonych patologów, z uwzględnieniem wartości surowicy. Procedura rutynowej cytologii aspiracyjnej cienkoigłowej (FNAC): Igła o rozmiarze 23G jest używana pod kontrolą USG. Po rozmazie pozostałą strzykawkę i igłę użyte do przemywania przepłucze się 0,5 ml soli fizjologicznej. Aspirat zostanie poddany pomiarowi kalcytoniny (wszystkie oznaczenia zostaną wykonane na próbce płynu resztkowego z FNA) i zostanie niezwłocznie rozpatrzony. Definicja hiperkalcytoninemii w surowicy: Kobiety ze stężeniem kalcytoniny ≥ 9,8 pg/ml i mężczyźni z poziomem kalcytoniny ≥ 14,3 pg/ml. Aby potwierdzić hiperkalcytoninemię, u każdego pacjenta należy wykonać co najmniej dwa oznaczenia surowicy (jest to rutynowo wykonywane w codziennej praktyce klinicznej, zgodnie z zaleceniami praktyki klinicznej). Definicja hiperkalcytoninemii w FNA: wartość graniczna Należy odnotować następujące zmienne: poziom 21 pg/ml (19)

Weryfikowane będą następujące zmienne:

1. Data włączenia
2. Seks
3. Wiek
4. Prezentacja (wole guzkowe lub wieloguzkowe)
5. Liczba guzków, lokalizacja
6. Czynność tarczycy (niedoczynność, nadczynność tarczycy, choroba Hashimoto)
7. Opis guzka tarczycy (echogeniczność, brzegi, konsystencja, lokalizacja, obecność zwapnień, wielkość)
8. Rodzaj raka tarczycy (zróżnicowany, rdzeniasty, anaplastyczny i jego odmiany)
9. Przyjmowanie leków zobojętniających
10. Funkcja nerki
11. Konsumpcja tytoniu
12. Funkcja wątroby
13. Nadczynność przytarczyc (subkliniczna, pierwotna, wtórna)
14. Wynik FNAC (bethesda i opis cytologiczny) dla każdego nakłutego guzka
15. Wynik anatomii patologicznej
16. TNM i scena
17. Kalcytonina w surowicy
18. Kalcytonina w płukaniu każdego nakłutego guzka
19. Oznaczenia biochemiczne: TSH, T4l, przeciwciała przeciwtarczycowe, wapń, wit. D, PTH, mocznik, kreatynina, klirens, hepatogram, morfologia krwi, tyreoglobulina
20. Śmiertelność na ostatniej wizycie Analiza anatomiczno-patologiczna: Zostanie przeprowadzona według ustandaryzowanych norm, w przypadku wątpliwości lub rozbieżności będą one rozstrzygane wewnętrznie przez trzech patologów z każdej placówki. Aby skorelować guzek/ognisko kręgosłupa, u wszystkich pacjentów zostanie przeprowadzona korelacja ultradźwiękowa (z numeracją guzków, cytologią, kalcytoniną w płukaniu i histologią).

Możliwe błędy systematyczne i zmienne zakłócające

• Błąd selekcji: Aby uniknąć tej stronniczości przy wyborze przypadków i kontroli, pacjenci są obserwowani i leczeni zgodnie z tymi samymi standardami opieki.

  o Przypadki i kontrole zostaną wybrane przez badacza badania (zdefiniowanego już powyżej).

• Aby uniknąć błędu systematycznego w oznaczeniach biochemicznych: wszystkie oznaczenia zostaną wykonane przy użyciu tej samej procedury i przy użyciu urządzenia tej samej marki. Plan analizy statystycznej W przypadku analizy opisowej zmienne ciągłe będą wyrażone jako średnia i odchylenie standardowe lub mediana i rozstęp międzykwartylowy (IQR), w zależności od obserwowanego rozkładu. Zmienne ciągłe porównywano za pomocą testu Studenta dla prób niezależnych, jednoczynnikowej analizy ANOVA lub testu Manna-Whitneya w przypadku niespełnienia założeń normalności. Do porównania zmiennych jakościowych zostanie zastosowany test niezależności (chi-kwadrat). Wybrany zostanie klinicznie istotny punkt odcięcia w celu obliczenia czułości, swoistości, NPV i PPV oraz ich odpowiednich 95% CI. We wszystkich przypadkach w testach statystycznych zastosowanych do odrzucenia hipotezy zostanie zastosowany poziom istotności mniejszy niż 5%. Próba zostanie podzielona na dwie grupy, osoby z hiperkalcytoninemią i osoby bez hiperkalcytoninemii, które będą stanowić grupę kontrolną. ASPEKTY ETYCZNE Protokół zostanie przesłany do Komisji ds. Etyki Badań Naukowych (REC) lub Komisji ds. Nauczania i Badań w celu przeglądu i zatwierdzenia. Badania kliniczne będą zgodne z wytycznymi etycznymi wskazanymi w Deklaracji Helsińskiej Światowego Stowarzyszenia Medycznego, w Międzynarodowych Wytycznych Etycznych dla Badań Biomedycznych Rady Międzynarodowych Organizacji Nauk Medycznych oraz w Deklaracji UNESCO w sprawie bioetyki i praw człowieka. Podobnie będą one regulowane zgodnie z Przewodnikiem dobrych praktyk w zakresie badań klinicznych na ludziach Ministerstwa Zdrowia Republiki Argentyny (Res 1490/2007).

Dostęp do informacji zebranych w badaniu będzie objęty środkami ostrożności określonymi przez standardy etyczne i prawne, które je chronią (ustawa krajowa nr 25326 o ochronie danych osobowych i ustawa nr 1845 o ochronie danych osobowych, CABA, Argentyna). Uzyskane dane nie mogą być wykorzystywane do celów innych niż te, dla których zostały pozyskane, a badacze zachowają tożsamość właścicieli danych poprzez mechanizmy dysocjacyjne (informacje nie mogą być kojarzone, poza względami naukowymi, z konkretną osobą lub osobą) . możliwe do ustalenia).

Wszystkie dane uzyskane w wyniku badania będą traktowane poufnie i będą dostępne do monitorowania na żądanie uczestników REC. Jeżeli w trakcie opracowywania badania konieczne będzie wprowadzenie zmian w protokole, Komisja zwróci się do KE o nową zgodę. KE może aktywnie monitorować badanie, zapewniając zgodność z przepisami prawa i zasadami etyki badawczej. W przypadku pacjentów uczestniczących w badaniu oczekuje się odstąpienia od świadomej zgody wykraczającej poza tę uzyskaną podczas zabiegów medycznych zgodnie z rutynową praktyką, ponieważ nakłucia będą wykonywane w guzkach większych niż 0,8 cm w poszukiwaniu ogniska kręgowego u osób z hiperkalcytoninemią, a ponadto dane będą pobrane z ich dokumentacji medycznej, zgodnie z wnioskiem o zgodę na utworzenie bazy danych przedstawionym w załączniku.

Badanie to nie jest finansowane ze środków zewnętrznych. Wybór i włączenie instytucji, analiza danych i wyniki poszczególnych etapów tego projektu zostaną przeprowadzone przez opisany powyżej zespół badawczy. Oczekiwane wyniki Określenie punktu odcięcia kalcytoniny w płukaniu igłą u pacjentów z guzkami tarczycy z populacji ogólnej w diagnostyce raka rdzeniastego jest danymi istotnymi klinicznie.

Jego oznaczenie w tej populacji jest rzadko badane, ze względu na małą częstość występowania raka rdzeniastego w populacji pacjentów z patologią guzkową; jego ustalenie pozwoli na poprawę postępowania z pacjentami w codziennej praktyce klinicznej. Dlatego oczekuje się, że wyniki będą niezwykle ważne dla nauk medycznych na całym świecie. Jak wspomniano powyżej, w literaturze światowej nie ma pracy określającej punkt odcięcia kalcytoniny w płukaniach w ogólnej populacji pacjentów z guzkami tarczycy w diagnostyce raka rdzeniastego. Oznaczanie kalcytoniny w igle jest metodą prostą, nieinwazyjną i tanią, a wyniki są bardzo dokładne; a jego modulacja poprzez zastosowanie punktu odcięcia może pomóc w wskazaniu, którzy pacjenci odniosą korzyść z zabiegu chirurgicznego, a którzy nie. Wierzymy, że odpowiedź na to pytanie badawcze zostanie udzielona w toku wieloośrodkowego badania kliniczno-kontrolnego