CALCITONINE IN NAALDWAS MET BEHULP VAN ELEKTROCHEMIOLUMISCENTE METHODE VOOR DIAGNOSE VAN MEDULLAIR Schildkliercarcinoom

Onderzoeksvraag Welke waarde van calcitonine bij het wassen van naalden met behulp van de elektrochemiluminescente methode maakt in de dagelijkse praktijk de diagnose en lokalisatie van medullair carcinoom mogelijk bij patiënten met schildkliernoduli met verdenking op medullair carcinoom? Primaire doelstelling Het bepalen van het afkappunt van calcitonine bij het wassen met fijne naalden bij punctie-aspiratie van schildklierknobbeltjes (CT-geleide FNA) voor diagnose en lokalisatie van medullair carcinoom.

Voorlopige onderzoeken Voor zover wij weten, is er momenteel geen gepubliceerd onderzoek dat zoekt naar een grenswaarde voor calcitonine bij lavage met behulp van ECL. De focus van dit onderzoek ligt enerzijds op het zoeken naar een afkappunt bij het gebruik van deze methodologie bij patiënten met een vermoeden van medullair carcinoom als gevolg van aanhoudende hypercalcitoninemie, en op een positieve, oplopende wijze, waar andere oorzaken van hypercalcitoninemie zijn uitgesloten. uit. Ons team werkt samen met het ziekenhuis Alta Complejidad Formosa en Sanatorio Las Lomas, die de routinematige bepaling van serumcalcitonine uitvoeren bij de aanpak van patiënten met schildklierknobbeltjes. Steekproefgrootte Vijftig patiënten met medullair carcinoom en 105 controles zullen worden geïncludeerd. Voor elk geval zullen twee controles worden geselecteerd, afgestemd op leeftijd, geslacht en niet-medullaire nodulaire pathologie.

Om de prevalentie van medullair carcinoom te schatten bij patiënten van de onderzochte populatie, bij wie calcitonine routinematig wordt bepaald met een nauwkeurigheid van +/- 2% en een betrouwbaarheidsniveau van 95%, is het noodzakelijk om 105 patiënten te onderzoeken volgens de formule : Studieopzet Observationele case-control studie (patiënten met medullair carcinoom versus patiënten zonder medullair carcinoom). De beslissing voor dit ontwerpmodel was te wijten aan de lage prevalentie van medullair carcinoom in de populatie van patiënten met schildklierknobbeltjes. Methodologie Het volgende onderzoek zal worden uitgevoerd in overeenstemming met internationale aanbevelingen voor observationeel onderzoek, waaronder de richtlijnen Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) (20) en andere referentieteksten (21). Locatie en tijdsperiode Dit multicenter onderzoek zal worden uitgevoerd in Argentinië, inclusief variabelen verkregen van 1 maart 2018 tot 31 mei 2022.

Coördinerende instelling:

• Ziekenhuis Universitario Austral: Dr. Cavallo Andrea.
• Andere studiecentra die zijn uitgenodigd om deel te nemen: Sanatorio Las Lomas San Isidro en het ziekenhuis Alta Complejidad Formosa. Dr. Andrea Cavallo zal de hoofdonderzoeker in de drie centra zijn. Patiënten Er zal een prospectieve database worden uitgevoerd van patiënten met doorboorde schildklierknobbeltjes en met serumbepaling van calcitonine volgens de bijlage die als bijlage is gepresenteerd.

Patiënten ≥ 18 jaar oud, met nodulaire of multinodulaire struma die een operatie ondergaan, met normale of verhoogde serumcalcitonine en/of met vermoedelijke CMT als gevolg van RET-mutatie van 1-3-2018 tot 31-05-2022, zullen worden geselecteerd op basis van inclusiecriteria. Patiënten die geen resterend punctiemonster hebben, zonder serumcalcitonine, die niet zijn doorverwezen voor een operatie of patiënten die tijdens de follow-up verloren zijn gegaan, worden uitgesloten. Het onderzoek zal worden uitgevoerd in de dienst Endocrinologie (afdeling Endocrinologie van het Hospital Universitario Austral, Pilar; Hospital Alta Complejidad, Formosa; en Sanatorio Las Lomas, San Isidro). Selectiecriteria voor cases en controles

• Gevallen: Patiënten die voldoen aan de bovenstaande inclusie- en exclusiecriteria en bij wie op basis van histologie de diagnose medullair carcinoom is gesteld.
• Controles: Patiënten die voldoen aan de bovenstaande inclusie- en exclusiecriteria en bij wie histologisch geen diagnose van medullair carcinoom is gesteld. Voor de controlegroep zullen patiënten willekeurig worden geselecteerd in een verhouding van 1:2, volwassenen met nodulaire of multinodulaire struma zonder hypercalcitoninemie, die chirurgische criteria hebben. FNA wordt uitgevoerd volgens de ATA-aanbevelingen en met een restmonster FNA-wasvloeistof voor calcitonine. Er wordt geschat dat het om een ​​steekproef van 100 patiënten in de controlegroep gaat.

Onderzoeksvariabelen Primaire resultaten De diagnose medullair carcinoom wordt gedefinieerd volgens de richtlijnen van de American Society of Pathologists, die de dienst Pathologische Anatomie als diagnostische basis gebruikt.

GEGEVENSVERZAMELING EN PROCEDURES De gegevens zullen worden verkregen uit de medische dossiers van de patiënten (volgens de gevraagde toestemming voor het aanmaken van de database) via observatieregistratiebladen in Excel (Microsoft). Serumcalcitoninetest: CT wordt gemeten met dezelfde in de handel verkrijgbare ECLIA-methode bij de drie deelnemende instellingen. De bepaling van calcitonine werd uitgevoerd op een Cobas e601 autoanalyzer met de Elecsys® Calcitonine-test (Roche Diagnostics), een elektrochemiluminescente immunoassay (ECLIA) die gebruik maakt van een sandwichtechniek met monoklonale antilichamen van muizenoorsprong, gelabeld met rutheniumchelaat, specifiek gericht tegen menselijk calcitonine. Volgens de fabrikant heeft deze test een detectielimiet van 0,5 pg/ml, een referentie-interval tot 9,8 pg/ml voor vrouwen en 14,3 pg/ml voor mannen en een meetbereik van 0,5 tot 200.000 pg/ml.

Standaardisatie van monstername van serumcalcitonine en het wassen van naalden (in de drie instellingen):

Evaluatie van knobbeltjes door middel van echografie: Alle knobbeltjes worden routinematig geanalyseerd in termen van grootte, echogeniciteit, aantal, marge, structuur (vast, gemengd of cystisch), aanwezigheid van microcalcificaties en vasculariteit. Volgens de ultrasone kenmerken worden de knobbeltjes geclassificeerd als goedaardig, zeer laag risico, laag risico, middelmatig risico en hoog risico volgens de klinische praktijkrichtlijnen van de American Thyroid Society (ATA). Fijne naaldaspiratie (FNA) knobbelbiopsie: FNA wordt bij elke patiënt uitgevoerd zolang aan de criteria van de ATA-richtlijn wordt voldaan. Bij verdenking op medullair carcinoom, op zoek naar een knobbel of medullaire focus, wordt FNA uitgevoerd op alle niet-cystische of spongiforme knobbeltjes groter dan 0,8 cm. Cytologische analyse: Het cytologische onderzoek zal worden uitgevoerd door deskundige pathologen, gericht op de waarde van serum. Routinematige fijne naaldaspiratie Cytologie (FNAC) procedure: een naald van 23G gauge wordt gebruikt onder echografie. Na het uitstrijkje worden de resterende spuit en naald die voor het wassen worden gebruikt, gespoeld met 0,5 ml normale zoutoplossing. Het aspiraat wordt aan een calcitoninemeting onderworpen (alle bepalingen worden gedaan in het restvloeistofmonster van de FNA) en wordt direct verwerkt. Definitie van hypercalcitoninemie in serum: Vrouwelijke patiënten met calcitoninespiegels ≥ 9,8 pg/ml en mannelijke patiënten met calcitoninespiegels ≥ 14,3 pg/ml. Om hypercalcitoninemie te bevestigen, moeten bij alle patiënten ten minste twee serumbepalingen plaatsvinden (dit wordt routinematig uitgevoerd in de dagelijkse klinische praktijk, zoals aanbevolen door klinische praktijkrichtlijnen). Definitie van hypercalcitoninemie bij FNA: grenswaarde De volgende variabelen worden genoteerd: niveau van 21 pg/ml (19)

De volgende variabelen worden geverifieerd:

1. Datum van opname
2. Seks
3. Leeftijd
4. Presentatie (nodulaire of multinodulaire struma)
5. Aantal knobbeltjes, locatie
6. Schildklierfunctie (hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie, Hashimoto-thyroïditis)
7. Beschrijving van schildklierknobbeltje (echogeniciteit, marges, consistentie, locatie, aanwezigheid van verkalkingen, grootte)
8. Type schildkliercarcinoom (gedifferentieerd, medullair, anaplastisch en zijn varianten)
9. Inname van maagzuurremmers
10. Nierfunctie
11. Tabaksconsumptie
12. Lever functie
13. Hyperparathyreoïdie (subklinisch-klinisch, primair, secundair)
14. FNAC-resultaat (bethesda en cytologische beschrijving), voor elke doorboorde knobbel
15. Pathologisch anatomisch resultaat
16. TNM en podium
17. Serumcalcitonine
18. Calcitonine in lavage van elke lekke knobbel
19. Biochemische bepalingen: TSH, T4l, schildklierantistoffen, calcium, vitamine D, PTH, ureum, creatinine, klaring, hepatogram, bloedtelling, thyroglobuline
20. Sterfte bij laatste bezoek Anatomo-pathologische analyse: Het zal worden uitgevoerd volgens gestandaardiseerde normen, in geval van twijfels of discrepanties zullen deze intern worden opgelost door drie pathologen van elke instelling. Om de focus tussen knobbeltjes en wervelkolom te correleren, zal bij alle patiënten een ultrasone correlatie (met nummering van de knobbeltjes, cytologie, calcitonine in lavage en histologie) worden uitgevoerd.

Mogelijke vooroordelen en verstorende variabelen

• Selectiebias: Om deze bias bij de selectie van cases en controles te voorkomen, worden proefpersonen gevolgd en behandeld volgens dezelfde zorgnormen.

  o Gevallen en controles zullen worden geselecteerd door de onderzoeker van het onderzoek (reeds hierboven gedefinieerd).

• Om biochemische bepalingsbias te voorkomen: alle bepalingen zullen worden uitgevoerd met behulp van dezelfde procedure en met hetzelfde merk apparaat. Statistisch analyseplan Voor beschrijvende analyses worden continue variabelen uitgedrukt als gemiddelde en standaarddeviatie of mediaan en interkwartielbereik (IQR), afhankelijk van de waargenomen verdeling. De continue variabelen werden vergeleken met de Student's Test voor onafhankelijke steekproeven, een-factor-ANOVA of de Mann-Whitney-test in het geval dat niet werd voldaan aan de aannames van normaliteit. Om kwalitatieve variabelen te vergelijken, zal de onafhankelijkheidstest (Chi-kwadraat) worden gebruikt. Er zal een klinisch relevant afkappunt worden geselecteerd om de gevoeligheid, specificiteit, NPV en PPV en hun respectieve 95% BI's te berekenen. In alle gevallen zal een significantieniveau van minder dan 5% worden gebruikt op basis van de statistische tests die worden toegepast om de hypothese te verwerpen. Het monster zal in twee groepen worden verdeeld: die met hypercalcitoninemie, en patiënten zonder hypercalcitoninemie die de controlegroep zullen vormen. ETHISCHE ASPECTEN Het protocol wordt ter beoordeling en goedkeuring naar de Onderzoeksethische Commissie (REC) of de Onderwijs- en Onderzoekscommissie gestuurd. Klinisch onderzoek zal voldoen aan de ethische richtlijnen die zijn aangegeven in de Verklaring van Helsinki van de World Medical Association, in de International Ethical Guidelines for Biomedical Research van de Council for International Organizations of Medical Sciences en in de UNESCO-verklaring over bio-ethiek en mensenrechten. Op dezelfde manier zullen ze worden beheerd in overeenstemming met de Gids voor Goede Praktijken voor Klinisch Onderzoek bij Mensen van het Ministerie van Volksgezondheid van de Republiek Argentinië (Res 1490/2007).

Voor de toegang tot de in het onderzoek verzamelde informatie gelden de voorzorgsmaatregelen die zijn vastgelegd door de ethische en wettelijke normen die deze informatie beschermen (Nationale Wet 25326 inzake de bescherming van persoonsgegevens en Wet 1845 inzake de bescherming van persoonsgegevens, CABA, Argentinië). De verkregen gegevens mogen niet worden gebruikt voor andere doeleinden dan waarvoor ze zijn verkregen, en de onderzoekers zullen de identiteit van de gegevenseigenaren behouden door middel van dissociatiemechanismen (de informatie kan, buiten wetenschappelijke redenen, niet in verband worden gebracht met een specifieke persoon of persoon . bepaalbaar).

Alle gegevens die uit het onderzoek worden verkregen, worden vertrouwelijk behandeld en zijn beschikbaar voor monitoring op verzoek van REC-deelnemers. Mocht het tijdens de ontwikkeling van het onderzoek nodig zijn om wijzigingen aan te brengen in wat in het protocol staat, dan zal opnieuw goedkeuring worden gevraagd aan de REC. Het REC kan het onderzoek actief monitoren en ervoor zorgen dat de wetten en principes van onderzoeksethiek worden nageleefd. Voor deelnemende patiënten wordt een afstand van geïnformeerde toestemming verwacht die verder gaat dan de afstand die al is verkregen tijdens medische procedures volgens de routinepraktijk, aangezien puncties zullen worden uitgevoerd in knobbeltjes groter dan 0,8 cm op zoek naar focus op de wervelkolom bij patiënten met hypercalcitoninemie en bovendien zullen gegevens worden verzameld verzameld uit hun medische dossiers, overeenkomstig het verzoek om goedkeuring van de oprichting van de databank, dat als bijlage is ingediend.

Dit onderzoek heeft geen externe financiering. De selectie en opname van instellingen, data-analyse en de resultaten van de verschillende fasen van dit project zullen worden uitgevoerd door het hierboven beschreven onderzoeksteam. Verwachte resultaten De bepaling van het calcitonine-afkappunt bij naaldspoeling bij patiënten met schildklierknobbeltjes uit de algemene bevolking voor de diagnose van medullair carcinoom zijn klinisch relevante gegevens.

De bepaling ervan in deze populatie wordt zelden onderzocht, vanwege de lage incidentie van medullair carcinoom in de populatie van patiënten met nodulaire pathologie; Door dit te bepalen zal de behandeling van patiënten in de dagelijkse klinische praktijk kunnen worden verbeterd. Daarom wordt verwacht dat de resultaten van groot belang zullen zijn voor de medische wetenschap over de hele wereld. Zoals hierboven vermeld, is er geen werk in de wereldliteratuur dat het afkappunt bepaalt voor calcitonine bij lavage in de algemene populatie van patiënten met schildklierknobbeltjes voor de diagnose van medullair carcinoom. De bepaling van calcitonine bij het wassen van naalden is een eenvoudige, niet-invasieve, goedkope methode en de resultaten zijn zeer nauwkeurig; en de modulatie ervan door het gebruik van een afkappunt heeft het potentieel om te bepalen welke patiënten wel en niet baat zouden hebben bij een chirurgische ingreep. Wij geloven dat deze onderzoeksvraag beantwoord zal worden door middel van dit multicenter, casecontrol onderzoek