CALCITONINE DANS LE LAVAGE D'AIGUILLES À L'AIDE D'UNE MÉTHODE ÉLECTROCHIMEMIOLUMISCENTE POUR LE DIAGNOSTIC DU CARCINOME MÉDULLAIRE DE LA THYROÏDE

Question d'investigation Dans la pratique quotidienne, quelle valeur de la calcitonine dans le lavage des aiguilles par méthode électrochimiluminescente permet le diagnostic et la localisation du carcinome médullaire chez les patients présentant des nodules thyroïdiens avec suspicion de carcinome médullaire ? Objectif principal Déterminer le seuil de calcitonine dans le lavage à l'aiguille fine de l'aspiration par ponction des nodules thyroïdiens (FNA guidée par CT) pour le diagnostic et la localisation du carcinome médullaire.

Études préliminaires À notre connaissance, il n'existe actuellement aucune étude publiée recherchant un seuil de calcitonine dans le lavage utilisant l'ECL. L'objectif de cette recherche est, d'une part, de rechercher un seuil lors de l'utilisation de cette méthodologie chez des patients suspectés de carcinome médullaire dû à une hypercalcitoninémie persistante, et de manière positive et ascendante, là où d'autres causes d'hypercalcitoninémie ont été jugées. dehors. Notre équipe travaille conjointement avec l'Hôpital Alta Complejidad Formosa et le Sanatorio Las Lomas qui effectuent la détermination de routine de la calcitonine sérique lors de l'approche des patients présentant des nodules thyroïdiens. Taille de l'échantillon Cinquante patients atteints d'un carcinome médullaire et 105 témoins seront inclus. Pour chaque cas, deux contrôles seront sélectionnés, appariés selon l'âge, le sexe et la pathologie nodulaire non médullaire.

Afin d'estimer la prévalence du carcinome médullaire chez les patients de la population étudiée, chez qui la calcitonine est systématiquement dosée avec une précision de +/- 2 % et un niveau de confiance de 95 %, il est nécessaire d'étudier 105 patients selon la formule : Conception de l'étude Étude cas-témoins observationnelle (patients atteints d'un carcinome médullaire versus patients sans carcinome médullaire). Le choix de ce modèle de conception était dû à la faible prévalence du carcinome médullaire dans la population de patients présentant des nodules thyroïdiens. Méthodologie L'étude suivante sera menée conformément aux recommandations internationales pour les études observationnelles, y compris les lignes directrices sur le renforcement du reporting des études observationnelles en épidémiologie (STROBE) (20) et d'autres textes de référence (21). Lieu et période Cette étude multicentrique sera réalisée en Argentine avec des variables obtenues du 01.03.2018 au 31 mai 2022.

Institution coordinatrice :

• Hôpital Universitaire Austral : Dr Cavallo Andrea.
• Autres centres d'études invités à participer : le Sanatorio Las Lomas San Isidro et l'Hôpital Alta Complejidad Formosa. Le Dr Andrea Cavallo sera le chercheur principal des trois centres. Patients Une base de données prospective de patients présentant des nodules thyroïdiens perforés et avec dosage sérique de la calcitonine selon l'annexe présentée, en annexe, sera réalisée.

Patients ≥ 18 ans, atteints de goitre nodulaire ou multinodulaire subissant une intervention chirurgicale, avec une calcitonine sérique normale ou élevée et/ou avec une suspicion de CMT en raison d'une mutation RET du 01/03/2018 au 31/05/2022 seront sélectionnés selon Critère d'intégration. Les patients qui n'ont pas d'échantillon de ponction restant, sans calcitonine sérique, non référés à une intervention chirurgicale ou ceux qui sont perdus au suivi, seront exclus. L'étude sera réalisée dans le service d'endocrinologie (zone d'endocrinologie de l'hôpital universitaire Austral, Pilar ; hôpital Alta Complejidad, Formosa ; et Sanatorio Las Lomas, San Isidro). Critères de sélection des cas et des contrôles

• Cas : Patients qui répondent aux critères d'inclusion et d'exclusion ci-dessus et ont un diagnostic de carcinome médullaire par histologie.
• Contrôles : Patients qui répondent aux critères d'inclusion et d'exclusion ci-dessus et n'ont pas de diagnostic de carcinome médullaire par histologie. Pour le groupe témoin, les patients seront sélectionnés au hasard dans un rapport 1:2, adultes, atteints de goitre nodulaire ou multinodulaire sans hypercalcitoninémie, qui ont des critères chirurgicaux. La FNA sera réalisée conformément aux recommandations de l'ATA et avec un échantillon résiduel de liquide de lavage FNA pour la calcitonine. On estime qu'il inclura un échantillon de 100 patients dans le groupe témoin.

Variables de l'étude Résultats principaux Le diagnostic de carcinome médullaire est défini selon les directives de l'American Society of Pathologists qui utilise le service d'anatomie pathologique comme base de diagnostic.

COLLECTE DE DONNÉES ET PROCÉDURES Les données seront obtenues à partir des dossiers médicaux des patients (selon l'autorisation demandée pour la création de la base de données) via des fiches d'observation sous Excel (Microsoft). Test de calcitonine sérique : la tomodensitométrie est mesurée avec la même méthode ECLIA disponible dans le commerce dans les trois institutions participantes. Le dosage de la calcitonine a été réalisé sur un autoanalyseur Cobas e601 avec le test Elecsys® Calcitonin (Roche Diagnostics), un test immunoélectrochimiluminescent (ECLIA) qui utilise une technique sandwich avec des anticorps monoclonaux d'origine murine marqués au chélate de ruthénium spécifiquement dirigés contre la Calcitonine humaine. Comme indiqué par le fabricant, ce test a une limite de détection de 0,5 pg/ml, un intervalle de référence allant jusqu'à 9,8 pg/ml pour les femmes et 14,3 pg/ml pour les hommes, et une plage de mesure de 0,5 à 200 000 pg/ml.

Standardisation du prélèvement de calcitonine sérique et du lavage des aiguilles (dans les trois établissements) :

Évaluation des nodules par échographie : Tous les nodules sont systématiquement analysés en termes de taille, d'échogénicité, de nombre, de marge, de structure (solide, mixte ou kystique), de présence de microcalcifications et de vascularisation. Selon les caractéristiques échographiques, les nodules sont classés comme bénins, à très faible risque, à faible risque, à risque intermédiaire et à risque élevé selon les directives de pratique clinique de l'American Thyroid Society (ATA). Biopsie du nodule par aspiration à l'aiguille fine (FNA) : la FNA est réalisée sur chaque patient tant que les critères des lignes directrices de l'ATA sont remplis. En cas de suspicion de carcinome médullaire, à la recherche d'un nodule ou d'un foyer médullaire, une FNA sera réalisée sur tous les nodules non kystiques ou spongiformes de taille supérieure à 0,8 cm. Analyse cytologique : L'étude cytologique sera réalisée par des pathologistes experts, en fonction de la valeur du sérum. Procédure de cytologie par aspiration à l'aiguille fine de routine (FNAC) : une aiguille de calibre 23G est utilisée sous guidage échographique. Après le frottis, la seringue et l'aiguille restantes utilisées pour le lavage seront rincées avec 0,5 ml de solution saline normale. L'aspiration sera soumise à une mesure de la calcitonine (toutes les déterminations sont effectuées dans un échantillon de liquide résiduel du FNA) et sera traitée immédiatement. Définition de l'hypercalcitoninémie sérique : Patientes féminines présentant des taux de calcitonine ≥ 9,8 pg/ml et patients masculins présentant des taux de calcitonine ≥ 14,3 pg/ml. Pour confirmer l'hypercalcitoninémie, tous les patients doivent subir au moins deux déterminations sériques (elles sont régulièrement effectuées dans la pratique clinique quotidienne, comme le recommandent les directives de pratique clinique). Définition de l'hypercalcitoninémie en FNA : seuil Les variables suivantes seront notées : niveau de 21pg/ml (19)

Les variables suivantes seront vérifiées :

1. Date d'inclusion
2. Sexe
3. Âge
4. Présentation (goitre nodulaire ou multinodulaire)
5. Nombre de nodules, localisation
6. Fonction thyroïdienne (hypothyroïdie, hyperthyroïdie, thyroïdite de Hashimoto)
7. Description du nodule thyroïdien (échogénicité, marges, consistance, localisation, présence de calcifications, taille)
8. Type de carcinome thyroïdien (différencié, médullaire, anaplasique et ses variantes)
9. Apport d'antiacides
10. Fonction rénale
11. Consommation de tabac
12. La fonction hépatique
13. Hyperparathyroïdie (subclinique-clinique, primaire, secondaire)
14. Résultat FNAC (bethesda et description cytologique), pour chaque nodule ponctionné
15. Résultat d'anatomie pathologique
16. TNM et scène
17. Calcitonine sérique
18. Calcitonine dans le lavage de chaque nodule perforé
19. Dosages biochimiques : TSH, T4l, anticorps antithyroïdiens, calcium, Vit D, PTH, urée, créatinine, clairance, hépatogramme, formule sanguine, thyroglobuline
20. Mortalité à la dernière visite Analyse anatomo-pathologique : Elle sera réalisée selon des normes standardisées, en cas de doutes ou de divergences ils seront résolus en interne par trois pathologistes de chaque institution. Pour corréler le foyer nodule/rachidien, une corrélation échographique (avec numérotation des nodules, cytologie, calcitonine en lavage et histologie) sera réalisée chez tous les patients.

Biais possibles et variables confusionnelles

• Biais de sélection : pour éviter ce biais dans la sélection des cas et des témoins, les sujets sont suivis et traités selon les mêmes normes de soins.

  o Les cas et les contrôles seront sélectionnés par l'investigateur de l'étude de recherche (déjà définie ci-dessus).

• Pour éviter les biais de détermination biochimique : toutes les déterminations seront effectuées en utilisant la même procédure et avec la même marque d'appareil. Plan d'analyse statistique Pour l'analyse descriptive, les variables continues seront exprimées sous forme de moyenne et d'écart type ou de médiane et d'intervalle interquartile (IQR), selon la distribution observée. Les variables continues ont été comparées par le test de Student pour échantillons indépendants, l'ANOVA à un facteur ou le test de Mann-Whitney en cas de non-respect des hypothèses de normalité. Pour comparer les variables qualitatives, le test d'indépendance (Chi carré) sera utilisé. Un seuil cliniquement pertinent sera sélectionné pour calculer la sensibilité, la spécificité, la VPN et la VPP et leurs IC respectifs à 95 %. Dans tous les cas, un niveau de signification inférieur à 5 % sera utilisé à partir des tests statistiques appliqués pour rejeter l'hypothèse. L'échantillon sera divisé en deux groupes, ceux atteints d'hypercalcitoninémie et les patients sans hypercalcitoninémie qui constitueront le groupe témoin. ASPECTS ÉTHIQUES Le protocole sera envoyé au Comité d'éthique de la recherche (REC) ou au Comité d'enseignement et de recherche pour examen et approbation. La recherche clinique sera conforme aux lignes directrices éthiques indiquées dans la Déclaration d'Helsinki de l'Association médicale mondiale, dans les lignes directrices éthiques internationales pour la recherche biomédicale du Conseil des organisations internationales des sciences médicales et dans la Déclaration de l'UNESCO sur la bioéthique et les droits de l'homme. De même, ils seront régis conformément au Guide de bonnes pratiques pour la recherche clinique sur les êtres humains du ministère de la Santé de la République d'Argentine (Rés. 1490/2007).

L'accès aux informations collectées dans l'étude suivra les précautions établies par les normes éthiques et juridiques qui les protègent (Loi nationale 25326 sur la protection des données personnelles et Loi 1845 sur la protection des données personnelles, CABA, Argentine). Les données obtenues ne pourront être utilisées à des fins autres que celles pour lesquelles elles ont été obtenues et les chercheurs préserveront l'identité des propriétaires des données grâce à des mécanismes de dissociation (les informations ne peuvent être associées, en dehors de raisons scientifiques, à une personne ou à une personne spécifique). . déterminable).

Toutes les données obtenues dans le cadre de l'étude seront traitées de manière confidentielle et seront disponibles pour le suivi à la demande des participants au REC. S'il est nécessaire d'apporter des modifications à ce qui est écrit dans le protocole au cours du développement de la recherche, une nouvelle approbation sera demandée au REC. Le REC peut surveiller activement l’étude, garantissant le respect des lois et des principes d’éthique de la recherche. Une renonciation au consentement éclairé est attendue pour les patients participants au-delà de celui déjà obtenu lors des procédures médicales selon la pratique de routine, puisque des ponctions seront réalisées dans des nodules de plus de 0,8 cm à la recherche d'un foyer rachidien chez les patients atteints d'hypercalcitoninémie et, en outre, les données seront recueillies à partir de leur dossier médical, selon la demande d’approbation de la création de la base de données présentée en annexe.

Cette étude ne bénéficie d'aucun financement externe. La sélection et l'inclusion des institutions, l'analyse des données et les résultats des différentes étapes de ce projet seront réalisés par l'équipe de recherche décrite ci-dessus. Résultats attendus La détermination du seuil de calcitonine lors du lavage à l'aiguille chez les patients présentant des nodules thyroïdiens de la population générale pour le diagnostic de carcinome médullaire est une donnée cliniquement pertinente.

Sa détermination dans cette population est peu étudiée, en raison de la faible incidence des carcinomes médullaires dans la population de patients présentant une pathologie nodulaire ; sa détermination permettra d’améliorer la prise en charge des patients dans la pratique clinique quotidienne. Par conséquent, les résultats devraient être extrêmement importants pour la science médicale du monde entier. Comme mentionné ci-dessus, il n'existe aucun travail dans la littérature mondiale qui détermine le seuil de calcitonine dans les lavages dans la population générale de patients présentant des nodules thyroïdiens pour le diagnostic de carcinome médullaire. La détermination de la calcitonine dans le lavage des aiguilles est une méthode simple, non invasive et peu coûteuse et les résultats sont très précis ; et sa modulation grâce à l'utilisation d'un seuil a le potentiel de déterminer quels patients bénéficieraient ou non d'une intervention chirurgicale. Nous pensons que cette question de recherche trouvera une réponse grâce à cette étude cas-témoins multicentrique