Postspinální hemodynamické změny aortální stenózy a mitrální regurgitace pomocí VIS indexu a echokardiografie

Spinální anestezie (SA) zahrnuje injekci lokálního anestetika do intratekálního prostoru. Od doby, kdy byl poprvé popsán, se zlepšilo chápání fyziologie a farmakologie léčiv působících v subarachnoidálním prostoru. Fyziologické změny pozorované po SA se připisují jejich blokádě periferních a srdečních sympatických vláken. Změny srdečního výdeje (CO) pozorované po SA byly původně považovány za vysvětlené teorií „snížení před zátěží“, která popisuje pokles CO v důsledku sníženého venózního návratu vedoucího k arteriální hypotenzi. Tato teorie však byla zpochybněna kvůli neúspěšným pokusům vyhnout se hypotenzi vyvolané SA třemi preventivními technikami: předběžné zatížení krystaloidy nebo koloidy, komprese dolních končetin a manévry laterálního náklonu (1). Další studie a následná data vedly k dalšímu zpochybnění teorie redukce před zátěží a podpořily posun k teorii „snížení zátěže po zátěži“. To naznačuje, že hypotenze po SA je výsledkem blokády sympatiku způsobující dilataci tepen [1,2]. S těmito znalostmi se tradičně učilo vyhýbat se SA u těžké aortální stenózy (AS) pro riziko snížené koronární perfuze, zatímco SA byla považována za bezpečnou nebo dokonce prospěšnou u pacientů s těžkou mitrální regurgitací (MR). Existuje však nedostatek důkazů v reálném čase, které by tato tvrzení podpořily. Kromě toho jedinci se zkušenostmi s prováděním SA u pacientů s těžkou AS a/nebo MR zpochybňovali tradičně popisované hemodynamické účinky (3).

S pokrokem v echokardiografických technikách se ultrazvuk v místě péče objevil v intenzivní péči a stal se standardem pro hodnocení hemodynamických změn pozorovaných při hemodynamické nestabilitě nebo kardiovaskulárním kolapsu (4). To poskytuje příležitost vyhodnotit CO a jeho související parametry včetně žilního návratu, předběžného zatížení, dodatečného zatížení a kontraktility v reálném čase. Pomocí tohoto nástroje lze porovnat hemodynamické změny u pacientů s AS nebo MR před a po vysoké SA dané pro jejich srdeční operaci pro náhradu nebo opravu chlopně (AVR nebo MVR).

Hypotéza a cíle studie:

Tato studie může poskytnout informace v reálném čase na podporu nebo zpochybnění tradičního chápání hemodynamických změn pozorovaných po SA u pacientů s těžkou AS nebo těžkou MR. Protože hemodynamická stabilita je cílem u všech pacientů po jakémkoli typu anestezie, primárním cílem je porovnat potřebu vazopresorů, inotropů a inodilatátorů potřebných k udržení požadovaných hemodynamických cílů (střední arteriální tlak 65-100 mmHg a HR 50-100/min. ) a pozorovat a porovnávat hemodynamické změny pomocí echokardiografických parametrů žilního návratu, srdečního indexu (CI), preloadu, afterloadu a srdeční kontraktility pomocí indexu výkonnosti myokardu (Tei index) (5) před a po vysoké SA u pacientů s převažujícím těžkým AS nebo MR. Dále bude provedena analýza podskupin za účelem srovnání hemodynamických parametrů a požadavků na medikaci ke splnění cílových hemodynamických cílů u pacientů se zachovanou a sníženou systolickou funkcí levé komory (pro AS snížená LVEF < 50 %, pro MR snížená LVEF < 60 %).

Metodologie:

Tato prospektivní observační studie bude provedena v nemocnici St. Boniface, Winnipeg, Kanada. Budou zahrnuti všichni dospělí pacienti starší 18 let, bez ohledu na jejich pohlaví, fyzický stav ASA a LVEF vyžadující blokádu SA až do úrovně T1-2 s lehkou celkovou anestezií (GA) pro jejich chirurgické zákroky AVR nebo MVR. Kritéria vyloučení: Smíšená chlopenní léze (více než mírná AR nebo RS), opakovaná srdeční operace, která není vhodná pro rychlé sledování (tj. předpokládaná doba extubace po chirurgickém zákroku delší než 10 hodin (6) úspěšného nekomplikovaného chirurgického zákroku, neschopnost položit vleže na zádech 15° Trendelenburg, hypoxičtí pacienti (SaO2 méně než 94 % na pokojovém vzduchu), obtížné dýchací cesty vyžadující bdělou intubaci, pacienti na dialýze, kontraindikace pro transezofageální echo (TEE) nebo spinální anestezii, významná deformace hrudní a bederní páteře a špatná TTE okna pro sběr dat. Budou zahrnuti pacienti podstupující související CABG pro jednu cévu a bez významných regionálních abnormalit pohybu stěny při echu (ne více než 3 postižení segmentů). Pacienti budou souhlasit se studií, jakmile budou na klinice PAC pro srdeční anestezii identifikováni způsobilí účastníci.

Všechny parametry TTE budou zaznamenávány v apikálních 4 a 5 komorových pohledech pomocí přístroje Phillips echo Apiq 7. Následující základní echo parametry, které se mají zaznamenat, budou lineární rozměry prstence trikuspidální chlopně (TV) a prstence mitrální chlopně (MV) v zobrazení 4C výtokového traktu levé komory (LVOT) v zobrazení Plax a LVEF v apikálním zobrazení 4C a zobrazení krátké osy LV . Lineární rozměry prstence TV a MV a LVOT budou také potvrzeny na TEE pohledech a konečné měření bude založeno na ostřejších pohledech. Při základním echo a opakovaném hodnocení budou zaznamenávanými parametry integrál rychlosti a času (VTI) LVOT, MV, TV, systolická exkurze trikuspidální prstencové roviny (TAPSE) a systolická exkurze mitrální prstencové roviny (MAPSE) v M-Mode a tkáňové dopplerovské zobrazení (TDI) laterálního TV a MV anulu. K výpočtu LV Tei indexu budou použity Dopplerovy časové intervaly měřené z přítoku MV a LVOT Dopplerových záznamů, jak je popsáno Tei a spolupracovníky (5). Tei index bude také vypočítán z TDI dotazování pomocí 1,5 mm objemu vzorku z laterální MV a TV pro LV a RV (6,7). Pro LV Tei index bude pro analýzu použit průměr hodnot z TDI a PWD. Pro Tei index pod HR 100/min nebude aplikována žádná korekce na variabilitu HR (8). U pacientů s fibrilací síní (AF) bude vypočítána „preejekční perioda (PEP) odvozená z MPI (Tei index)“, protože ztráta mechanické funkce síní neumožňuje měření doby izovolumické kontrakce (IVCT) (9). Na TEE budou po intubaci použity pohledy středního jícnu (ME) 4 a Deep TG pro stejné parametry dopplerovského a M režimu.

Z kardiologických léků budou v den operace pokračovat pouze betablokátory. Jakmile budou všichni pacienti na operačním sále, budou mít pomocí Masio monitorovány dvě intravenózní linky, EKG, arteriální linie, centrální žilní linie, pulzní oxymetrie, defibrilační podložky, cerebrální oxymetrie a index stavu pacienta (PSi). Během období studie bude Ringerův laktát podáván v infuzi rychlostí 600 ml/h (100 ml infuzní hnací potrubí a 500 ml/h druhý iv potrubí, které bude také použito pro bolusy léků). Intraoperační hemodynamické parametry budou automaticky zaznamenávány počítačovým mezifázovým systémem s monitory Philips. Vysoká páteř bude podána pomocí 37,5 mg 0,75% těžkého bupivakainu s 20 mcg fentanylu a 250 mcg epimorfinu v sedě v bederních meziobratlových prostorech mezi obratli L2-3 nebo L3-4 jehlou 25 G Whitacre nebo Quincke. Pacienti budou ihned poté ležet na zádech a každých 15 sekund se provede ztráta smyslů na led. Parametry echa s TTE budou zaznamenávány před páteří, při ztrátě citlivosti mezi T10-12 v ploché poloze na zádech. Následně bude pacient umístěn do 15stupňového Trendelenburga (zajištěno klinometrem) a jakmile dojde k senzorické ztrátě mezi T4-T8, bude proveden třetí záznam TTE, zatímco pacient je preoxygenován v rámci přípravy na GA. Poté budou pacienti indukováni celkovou anestezií (GA) v Trendelenburgově poloze a čtvrtý echo záznam bude proveden pomocí TEE pod GA po zavedení CVL a první čtení CVP se provede tak, že se snímač ponechá na úrovni srdce ve střední axilární linii. Finální páté parametry TEE echa budou zaznamenány v konečné chirurgické poloze, která bude plochá vleže na zádech se zády do 5 stupňů.

Změna SBP nebo MAP rovná nebo menší než 10 % mmHg a HR rovná nebo menší než 10 % tepů/min od naměřených hodnot před řezem do jedné minuty po kožní incizi a sternotomii bude považována za „žádnou odezvu“ a za účinný senzorický blok do T1.

Celková anestezie bude vyvolána o 0,02-0,03 mg/kg midazolamu (maximálně 2 mg), 0,2-0,4 mg/kg ketaminu (maximálně 20 mg), 0,3-0,5 mcg/kg sufentanilu, titrovaná dávka 1-3 mg/kg propofolu do ztráty očního reflexu a rokuronium 1,0-1,2 mg/kg. Intubaci bude předcházet 5 ml 4% lignokainového spreje na hlasivky a do průdušnice. Pointubační anestezie bude udržována 50% kyslíkem se sevofluranem 1-2% koncovou dechovou hodnotou titrovanou na PSI 30-50 na monitoru Massimo, objemově řízená ventilace s cílem EtCO2 35-40 mmHg. Během sledovaného období bude cílová hemodynamika zaměřena na MAP mezi 65-100 mmHg a srdeční frekvenci mezi 50-100 tepy/min za použití různých inotropních, inodilatačních a vazoaktivních kardiaků na základě klinického posouzení anesteziologů. Celková dávka bolusů a infuzí těchto léků použitých během období studie bude zaznamenávána pro srovnání jako kumulovaný index skóre modifikovaného vazopresorického inotropního inodilatátoru během období před CPB, na CPB a po CPB, dokud pacient neopustí operační sál. To bude vypočítáno následovně:

Celkové modifikované skóre VIS (před CPB nebo na CPB nebo po CPB) = (celkový dopamin v mcg ) + (celkový dobutamin v mcg) + (10 x celkový milrinon v mcg) + (10 000 x celková jednotka vazopresinu) + (100 x celkem norepinefrin v mcg) + ( 100 x celková dávka adrenalinu v mcg) + (100 x celková dávka efedrinu v mg) + (10 x celková dávka fenylefrinu v mcg) VIS index = celkové modifikované skóre VIS / (hmotnost v kg x čas v minutách)