VISインデックスと心エコー検査による大動脈弁狭窄症と僧帽弁閉鎖不全症における脊髄血行力学的変化

脊椎麻酔（SA）では、髄腔内に局所麻酔薬を注入します。 最初に記載されて以来、くも膜下腔内で作用する薬物の生理学と薬理学についての理解が深まりました。 SA後に観察される生理学的変化は、末梢および心臓の交感神経線維の遮断に起因すると考えられています。 SA後に観察された心拍出量（CO）の変化は、当初、動脈性低血圧を引き起こす静脈還流の減少によるCOの減少を説明する「前負荷減少」理論によって説明されると考えられていました。 しかし、この理論は、結晶質またはコロイドによる事前負荷、下肢の圧迫、側方傾斜操作という 3 つの予防技術によって SA 誘発性低血圧を回避しようとする試みが失敗したため、疑問視されました (1)。 追加の研究とその後のデータにより、前負荷軽減理論に対するさらなる疑問が生じ、「後負荷軽減」理論への移行が支持されました。 これは、SA後の低血圧は、動脈拡張を引き起こす交感神経遮断の結果であることを示唆しています(1、2)。 この知識により、重度の大動脈弁狭窄症（AS）では冠動脈灌流低下のリスクを考慮してSAを避けることが伝統的に教えられてきましたが、重度の僧帽弁閉鎖不全症（MR）ではSAは安全であるか、有益であるとさえ考えられてきました。 しかし、これらの主張を裏付けるリアルタイムの証拠は不足しています。 さらに、重度の AS および/または MR の患者に SA を行った経験のある人々は、伝統的に説明されている血行動態への影響に疑問を抱いています (3)。

心エコー検査技術の進歩により、救急医療においてポイントオブケア超音波が登場し、血行動態の不安定性や心血管虚脱で観察される血行動態の変化を評価するための標準となっています(4)。 これにより、CO とそれに関連するパラメータ (静脈還流、前負荷、後負荷、収縮性など) をリアルタイムで評価する機会が得られます。 このツールを使用すると、弁置換または弁修復（AVR または MVR）のための心臓手術のために行われた高 SA の前後で、AS または MR の患者の血行動態の変化を比較できます。

仮説と研究の目的:

この研究は、重度の AS または重度の MR 患者における SA 後に見られる血行力学的変化についての従来の理解を裏付けるか、または疑問を呈するリアルタイムの情報を提供する可能性があります。 どのようなタイプの麻酔後のすべての患者においても血行力学的安定性が目標であるため、主な目的は、望ましい血行力学的目標（平均動脈圧 65 ～ 100 mmHg および HR 50 ～ 100/分）を維持するために必要な昇圧剤、変力剤、および拡張剤の要件を比較することです。 ）および、静脈還流、心係数（CI）、前負荷、後負荷、および心筋性能指数（Tei 指数）を使用した心臓収縮性の心エコーパラメータを使用して血行動態の変化を観察し、優勢な重症患者における高 SA の前後で観察および比較する。 ASとかMRとか。 さらに、左心室収縮機能が維持され低下した患者（AS の場合は LVEF < 50% 低下、MR の場合は LVEF < 60% 低下）を有する患者間で、目標の血行力学目標を満たすための血行力学パラメーターと投薬要件を比較するためにサブグループ分析が実施されます。

方法論:

この前向き観察研究は、カナダのウィニペグにあるセント・ボニフェイス病院で実施されます。 性別、ASAの身体的状態、AVRまたはMVRの外科手術のために軽い全身麻酔（GA）によるT1-2レベルまでのSAブロックを必要とするLVEFに関係なく、18歳以上のすべての成人患者が含まれる。 除外基準：混合型弁膜症（軽度のARまたはMS以上）、心臓手術のやり直し、迅速追跡の対象外（すなわち、合併症のない手術が成功してから予想される術後の抜管時間が10時間（6）を超えている、仰臥位で横たわることができない）トレンデレンブルグ度 15 度、低酸素患者 (室内空気の SaO2 が 94% 未満)、覚醒下挿管を必要とする気道困難、透析を受けている患者、経食道エコー (TEE) または脊椎麻酔の禁忌、胸椎および腰椎の重大な変形、および TTE ウィンドウの不良データ取得用。 単一血管に対して関連する CABG を受けており、エコー上で重大な局所壁運動異常がない (3 セグメント以下の関与) 患者が含まれます。 心臓麻酔 PAC クリニックで適格な参加者が特定されたら、患者は研究に同意されます。

すべての TTE パラメータは、Phillips echo Apiq 7 マシンを使用して心尖部 4 および 5 腔ビューで記録されます。 記録される以下のベースライン エコー パラメータは、4C ビューの三尖弁 (TV) と僧帽弁 (MV) 輪、Plax ビューの左心室流出路 (LVOT)、心尖部 4C ビューと LV 短軸ビューの LVEF の長さ寸法になります。 。 TV および MV アニュラスと LVOT の直線寸法も TEE ビューで確認され、最終測定はより鮮明なビューに依存します。 ベースラインエコーおよび反復評価では、記録されるパラメーターは、LVOT、MV、TV、M モードでの三尖弁輪面収縮期変位 (TAPSE) および僧帽弁輪面収縮期変位 (MAPSE) の速度時間積分 (VTI) です。側方 TV および MV 輪の組織ドップラー イメージング (TDI)。 LV テイ指数を計算するには、Tei とその共同研究者らによって説明されているように、MV 流入および LVOT ドップラー トレースから測定されたドップラー時間間隔が使用されます (5)。 また、Tei 指数は、LV および RV の側方 MV および TV からの 1.5 mm サンプル量を使用した TDI 質問から計算されます (6,7)。 LV テイ指数の場合、TDI と PWD の値の平均が分析に使用されます。 HR 変動の補正は、HR 100/分未満のTei インデックスには適用されません (8)。 心房細動（AF）患者では、機械的心房機能の喪失により等容性収縮時間（IVCT）の測定ができないため、「駆出前期間（PEP）由来のMPI（Tei指数）」が計算されます（9）。 TEE では、同じドップラーおよび M モード パラメーターに対して、挿管後に食道中部 (ME) 4 ビューとディープ TG ビューが使用されます。

心臓薬の中で、手術の午前中も継続されるのはベータ遮断薬だけです。 手術室に入ると、すべての患者は 2 つの静脈ライン、心電図、動脈ライン、中心静脈ライン、パルスオキシメトリー、除細動器パッド、脳オキシメトリー、および Masio による患者状態指数 (PSi) を監視されます。 研究期間中、乳酸リンゲル液は600ml/時間の速度で注入される(100mlの注入ドライブラインおよび薬物ボーラスにも使用される500ml/時間の第2の静脈内ライン)。 術中の血行動態パラメータは、Philips モニターを備えたコンピューター間期システムによって自動的に記録されます。 20μgのフェンタニルおよび250μgのエピモルヒネを含む37.5mgの0.75%ブピバカインを使用し、座位でL2-3またはL3-4椎骨の間の腰椎椎間腔に25GのWhitacreまたはQuincke針を用いて高脊髄を投与する。 患者はその直後に仰向けになり、氷に対する感覚喪失が 15 秒ごとに行われます。 TTE によるエコー パラメータは、脊椎の前、平らな仰臥位で T10 ～ 12 の間の感覚喪失時に記録されます。 その後、患者は 15 度のトレンデレンブルグ (傾斜計で確認) に配置され、T4 から T8 の間に感覚喪失が発生すると、GA の準備として患者に事前酸素を供給している間に 3 回目の TTE 記録が実行されます。 その後、患者はトレンデレンブルグ体位で全身麻酔（GA）され、CVL を装着した後、GA の下で TEE によって 4 回目のエコー記録が実行され、最初の CVP 読み取りは、トランスデューサーを中央腋窩線の心臓の高さに維持して行われます。 最後の 5 番目の TEE エコー パラメータは、最大 5 度まで背を向けた平らな仰臥位となる最終的な手術位置で記録されます。

皮膚切開および胸骨切開後 1 分以内の、切開前の測定値からの SBP または MAP の変化が 10% mmHg 以下、HR の変化が 10% 拍/分以下であれば、「反応なし」とみなされ、効果的な感覚ブロックとなります。 T1まで。

全身麻酔は 0.02 ～ 0.03 で導入されます。 mg/Kg ミダゾラム (最大 2 mg)、0.2-0.4 mg/Kg ケタミン (最大 20 mg)、0.3 ～ 0.5 mcg/Kg スフェンタニル、眼球反射の喪失まで 1 ～ 3 mg/Kg のプロポフォールの漸増量、およびロクロニウム 1.0 ～ 1.2 mg/kg。 挿管に先立って、声帯および気管に 4% リグノカイン スプレー 5 ml を塗布します。 挿管後の麻酔は、Massimo モニターで PSI 30-50 に滴定されたセボフルラン 1-2% 終末換気量による 50% 酸素、EtCO2 目標 35-40 mmHg を目標とする量制御換気により維持されます。 研究期間中の目標血行動態は、麻酔科医の臨床判断に基づいて、さまざまな変力薬、強拡張薬、および血管作動性心臓薬を使用して、65〜100 mmHgのMAPおよび50〜100拍/分の心拍数を目標とします。 研究期間中に使用されたこれらの薬物のボーラスおよび注入の総用量は、CPB前、CPB中、および患者が手術室を出るまでのCPB期間中の累積修正昇圧剤変力拡張剤スコア指数として比較のために記録される。 これは次のように計算されます。

合計修正 VIS スコア (CPB 前、CPB 時、または CPB 後) = (mcg の総ドーパミン) + (mcg の総ドブタミン) + (10 x 総ミルリノン (mcg)) + (10,000 x 総バソプレシン単位) + (100 x 合計ノルエピネフリン (mcg) + ( 100 x 総エピネフリン用量 (mcg)) + (100 x 総エフェドリン用量 (mg)) + (10 x 総フェニレフリン用量 (mcg)) VIS 指数 = 修正 VIS スコアの合計 / (体重 (kg) x 時間 (分))