Cambios hemodinámicos posespinales en la estenosis aórtica y la insuficiencia mitral mediante índice VIS y ecocardiografía

La anestesia espinal (SA) implica inyectar anestésico local en el espacio intratecal. Desde que se describió por primera vez, ha mejorado la comprensión de la fisiología y farmacología de los fármacos que actúan dentro del espacio subaracnoideo. Se cree que los cambios fisiológicos observados después de la SA se atribuyen al bloqueo de las fibras simpáticas cardíacas y periféricas. Originalmente se pensó que los cambios en el gasto cardíaco (CO) observados después de la SA se explicaban por la teoría de la "reducción de la precarga" que describe una disminución del CO resultante de un retorno venoso reducido que conduce a hipotensión arterial. Sin embargo, esta teoría fue cuestionada debido a intentos fallidos de evitar la hipotensión inducida por SA mediante tres técnicas preventivas: precarga con cristaloides o coloides, compresión de miembros inferiores y maniobras de inclinación lateral (1). Estudios adicionales y datos posteriores llevaron a un mayor cuestionamiento de la teoría de la reducción de la precarga y apoyaron un cambio hacia una teoría de la "reducción de la poscarga". Esto propone que la hipotensión después de SA es el resultado de un bloqueo simpático que causa dilatación arterial (1,2). Con este conocimiento, tradicionalmente se ha enseñado a evitar la SA en la estenosis aórtica (EA) grave por el riesgo de disminución de la perfusión coronaria, mientras que la SA se ha considerado segura, o incluso beneficiosa, en aquellos con insuficiencia mitral (IM) grave. Sin embargo, hay escasez de evidencia en tiempo real que ayude a respaldar estas afirmaciones. Además, personas con experiencia en la realización de SA en pacientes con EAo y/o IM grave han cuestionado los efectos hemodinámicos que se describen tradicionalmente (3).

Con los avances en las técnicas ecocardiográficas, la ecografía en el punto de atención ha surgido en cuidados intensivos para convertirse en el estándar para evaluar los cambios hemodinámicos observados en la inestabilidad hemodinámica o el colapso cardiovascular (4). Esto brinda la oportunidad de evaluar el CO y sus parámetros asociados, incluido el retorno venoso, la precarga, la poscarga y la contractilidad, en tiempo real. Con esta herramienta, se pueden comparar los cambios hemodinámicos en pacientes con AS o MR antes y después de una SA alta administrada para su cirugía cardíaca para reemplazo o reparación de válvulas (AVR o MVR).

Hipótesis y objetivos del estudio:

Este estudio puede proporcionar información en tiempo real para respaldar o desafiar la comprensión tradicional de los cambios hemodinámicos observados después de SA en personas con EA grave o IM grave. Dado que la estabilidad hemodinámica es el objetivo en todos los pacientes después de cualquier tipo de anestesia, el objetivo principal es comparar los requisitos de vasopresores, inotrópicos e inodilatadores necesarios para mantener los objetivos hemodinámicos deseados (presión arterial media de 65 a 100 mmHg y frecuencia cardíaca de 50 a 100/min). ) y observar y comparar la alteración hemodinámica mediante el uso de parámetros ecocardiográficos de retorno venoso, índice cardíaco (IC), precarga, poscarga y contractilidad cardíaca utilizando el índice de rendimiento miocárdico (índice Tei) (5) antes y después de una SA alta en pacientes con enfermedad predominantemente grave. AS o MR. Además, se realizará un análisis de subgrupos para comparar los parámetros hemodinámicos y los requisitos de medicación para cumplir los objetivos hemodinámicos objetivo entre pacientes con función sistólica del ventrículo izquierdo conservada y reducida (para AS FEVI reducida <50 %, para RMEF FEVI reducida <60%).

Metodología:

Este estudio observacional prospectivo se llevará a cabo en el Hospital St. Boniface, Winnipeg, Canadá. Todos los pacientes adultos mayores de 18 años, independientemente de su sexo, estado físico ASA y FEVI que requieran bloqueo de nivel SA hasta T1-2 con anestesia general ligera (GA) para sus procedimientos quirúrgicos de AVR o MVR. Criterios de exclusión: lesión valvular mixta (más que AR o EM leve), rehacer cirugía cardíaca, no elegible para seguimiento rápido (es decir, tiempo de extubación posquirúrgico anticipado de más de 10 horas (6) de cirugía exitosa sin complicaciones, incapaz de permanecer en decúbito supino Trendelenburg de 15 grados, pacientes hipóxicos (SaO2 inferior al 94 % con aire ambiente), vía aérea difícil que requiere intubación despierto, pacientes que reciben diálisis, contraindicación para ecografía transesofágica (ETE) o anestesia espinal, deformidad significativa de la columna torácica y lumbar y ventanas deficientes de ETT para la adquisición de datos. Pacientes sometidos a CABG asociada para un solo vaso y sin Se incluirán anomalías significativas del movimiento de la pared regional en el eco (no más de 3 segmentos comprometidos). Los pacientes recibirán su consentimiento para el estudio una vez que se identifique a los participantes elegibles en la clínica PAC de anestesia cardíaca.

Todos los parámetros de ETT se registrarán en las vistas apicales de 4 y 5 cámaras con una máquina Phillips echo Apiq 7. Los siguientes parámetros ecográficos de referencia que se registrarán serán las dimensiones lineales del anillo de la válvula tricúspide (TV) y la válvula mitral (MV) en la vista 4C, el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) en la vista Plax y la FEVI en la vista apical 4C y en la vista del eje corto del VI. . Las dimensiones lineales del anillo TV y MV y TSVI también se confirmarán en las vistas ETE y la medición final se basará en vistas más nítidas. En las ecografías iniciales y en las evaluaciones repetidas, los parámetros que se registrarán serán la integral de velocidad y tiempo (VTI) de LVOT, MV, TV, excursión sistólica del plano anular tricúspide (TAPSE) y excursión sistólica del plano anular mitral (MAPSE) en modo M, y Imagen Doppler tisular (TDI) de TV lateral y anillo de MV. Para calcular el índice Doppler de Tei del VI, se utilizarán intervalos de tiempo medidos a partir del flujo de entrada del VM y los trazados Doppler del TSVI, como lo describen Tei y sus colaboradores (5). El índice Tei también se calculará a partir de la interrogación TDI utilizando un volumen de muestra de 1,5 mm de MV lateral y TV para LV y RV (6,7). Para el índice LV Tei, se utilizará para el análisis la media de los valores de TDI y PWD. No se aplicará ninguna corrección por la variabilidad de la FC para el índice Tei inferior a 100 FC/min (8). En pacientes con fibrilación auricular (FA), se calculará el "IPM (índice Tei) derivado del período previo a la eyección (PEP)", ya que la pérdida de la función auricular mecánica no permite medir el tiempo de contracción isovolumétrica (IVCT) (9). En ETE, se utilizarán vistas medioesofágicas (ME) 4 y TG profundas después de la intubación para los mismos parámetros del modo Doppler y M.

Entre los medicamentos cardíacos, solo se continuarán los betabloqueantes durante la mañana de la cirugía. Una vez en el quirófano, a todos los pacientes se les controlarán dos vías intravenosas, ECG, vía arterial, vía venosa central, oximetría de pulso, electrodos desfibriladores, oximetría cerebral e índice de estado del paciente (PSi). Durante el período de estudio, el lactato de Ringer se infundirá a una velocidad de 600 ml/h (línea impulsora de infusión de 100 ml y segunda vía intravenosa de 500 ml/h que también se utilizará para bolos de fármacos). Los parámetros hemodinámicos intraoperatorios se registrarán automáticamente mediante un sistema de interfaz informática con monitores Philips. Se administrará una columna alta utilizando 37,5 mg de bupivacaína al 0,75% con 20 mcg de fentanilo y 250 mcg de epimorfina en posición sentada en los espacios intervertebrales lumbares entre las vértebras L2-3 o L3-4 con una aguja Whitacre o Quincke de 25 G. Los pacientes permanecerán en decúbito supino inmediatamente después y la pérdida sensorial por hielo se realizará cada 15 segundos. Los parámetros de eco con TTE se registrarán antes de la columna, en caso de pérdida sensorial entre T10-12 en decúbito supino. Posteriormente, se colocará al paciente en Trendelenburg de 15 grados (asegurado por clinómetro) y una vez que se produzca la pérdida sensorial entre T4-T8, se realizará un tercer registro ETT mientras se preoxigena al paciente en preparación para GA. Posteriormente, los pacientes serán inducidos por anestesia general (GA) en la posición de Trendelenburg, y se realizará un cuarto registro de eco mediante ETE bajo GA después de colocar CVL y se toma la primera lectura de PVC manteniendo el transductor al nivel del corazón en la línea axilar media. Los parámetros finales del quinto eco ETE se registrarán en la posición quirúrgica final, que será en decúbito supino con la espalda hasta 5 grados.

Un cambio en la PAS o la PAM igual o inferior al 10 % mmHg y la FC igual o inferior al 10 % de latidos/min de las lecturas antes de la incisión dentro del minuto posterior a la incisión en la piel y la esternotomía se considerará "sin respuesta" y un bloqueo sensorial efectivo. hasta T1.

La anestesia general será inducida por 0,02-0,03 mg/Kg de midazolam (máximo 2 mg), 0,2-0,4 mg/Kg de ketamina (máximo 20 mg), 0,3-0,5 mcg/Kg de sufentanilo, dosis titulada de 1-3 mg/Kg de propofol hasta la pérdida del reflejo ocular y rocuronio 1,0-1,2 mg/kg. La intubación estará precedida por 5 ml de spray de lidocaína al 4% en las cuerdas vocales y en la tráquea. La anestesia posterior a la intubación se mantendrá con oxígeno al 50 % con sevoflurano al 1-2 % del valor espiratorio final titulado a PSI 30-50 en el monitor Massimo, ventilación con control de volumen con un objetivo de EtCO2 de 35-40 mmHg. Durante el período de estudio, la hemodinámica objetivo tendrá como objetivo una PAM entre 65 y 100 mmHg y una frecuencia cardíaca entre 50 y 100 latidos / min mediante el uso de varios inotrópicos, inodilatadores y fármacos cardíacos vasoactivos según el criterio clínico de los anestesiólogos. La dosis total de bolos e infusiones de estos medicamentos utilizados durante el período de estudio se registrarán para compararlos como índice de puntuación acumulado del inodilatador inotrópico vasopresor modificado durante el período previo a la CEC, en la CEC y después de la CEC hasta que el paciente abandona el quirófano. Este se calculará de la siguiente manera:

Puntuación VIS modificada total (antes de la CEC, en la CEC o después de la CEC) = (dopamina total en mcg) + (dobutamina total en mcg) + (10 x milrinona total en mcg) + (10 000 x unidad de vasopresina total) + (100 x total norepinefrina en mcg) + (100 x dosis total de epinefrina en mcg) + (100 x dosis total de efedrina en mg) + (10 x dosis total de fenilefrina en mcg) Índice VIS = Puntuación VIS total modificada / (peso en kg x tiempo en minutos)