Post spinal hemodynamiske endringer i aortastenose og mitralregurgitasjon ved VIS-indeks og ekkokardiografi

Spinal anestesi (SA) innebærer å injisere lokalbedøvelse i det intratekale rommet. Siden det først ble beskrevet, har forståelsen av fysiologien og farmakologien til legemidler som virker innenfor subaraknoidalrommet blitt forbedret. Fysiologiske endringer observert etter SA antas å tilskrives deres blokkering av perifere og hjertesympatiske fibre. Endringene i hjertevolum (CO) observert etter SA ble opprinnelig antatt å være forklart av teorien om 'pre-load reduksjon' som beskriver en reduksjon i CO som følge av redusert venøs retur som fører til arteriell hypotensjon. Denne teorien ble imidlertid stilt spørsmål ved på grunn av mislykkede forsøk på å unngå SA-indusert hypotensjon ved tre forebyggende teknikker: forhåndsbelastning med krystalloider eller kolloider, kompresjon av underekstremitetene og laterale vippemanøvrer (1). Ytterligere studier og påfølgende data førte til ytterligere spørsmål ved teorien om pre-belastningsreduksjon og støttet et skifte til en "etterbelastningsreduksjon"-teori. Dette antyder at hypotensjon etter SA er et resultat av sympatisk blokade som forårsaker arteriell dilatasjon (1,2). Med denne kunnskapen har det tradisjonelt blitt lært å unngå SA ved alvorlig aortastenose (AS) for risiko for redusert koronar perfusjon, mens SA har blitt ansett som trygt, eller til og med fordelaktig hos de med alvorlig mitralregurgitasjon (MR). Imidlertid er det en mangel på sanntidsbevis for å støtte disse påstandene. Videre har personer med erfaring med å utføre SA hos pasienter med alvorlig AS og/eller MR stilt spørsmål ved de hemodynamiske effektene som tradisjonelt er beskrevet (3).

Med fremskritt innen ekkokardiografiske teknikker, har behandlingspunkt-ultralyd dukket opp i kritisk omsorg for å bli standarden for å evaluere hemodynamiske endringer observert i hemodynamisk ustabilitet eller kardiovaskulær kollaps (4). Dette gir en mulighet til å vurdere CO og tilhørende parametere, inkludert venøs retur, preload, afterload og kontraktilitet, i sanntid. Med dette verktøyet kan man sammenligne de hemodynamiske endringene hos pasienter med AS eller MR før og etter høy SA gitt for deres hjertekirurgi for ventilerstatninger eller reparasjon (AVR eller MVR).

Hypotese og studiemål:

Denne studien kan gi sanntidsinformasjon for å støtte eller utfordre tradisjonell forståelse av de hemodynamiske endringene sett etter SA hos de med alvorlig AS eller alvorlig MR. Siden hemodynamisk stabilitet er målet hos alle pasienter etter enhver type anestesi, er hovedmålet å sammenligne behovet for vasopressorer, inotroper og inodilatatorer som kreves for å opprettholde ønskede hemodynamiske mål (gjennomsnittlig arterielt trykk 65-100 mmHg og HR 50-100/min. ) og å observere og sammenligne hemodynamiske endringer ved å bruke ekkokardiografiske parametere for venøs retur, hjerteindeks (CI), preload, afterload og hjertekontraktilitet ved å bruke myokardial ytelsesindeks (Tei-indeks) (5) før og etter høy SA hos pasienter med overveiende alvorlige AS eller MR. Videre vil det bli utført undergruppeanalyser for å sammenligne hemodynamiske parametere og medikamentbehov for å oppfylle mål hemodynamiske mål blant pasienter med bevart og redusert venstre ventrikkel systolisk funksjon (for AS redusert LVEF < 50 %, for MR redusert LVEF < 60 %).

Metodikk:

Denne prospektive observasjonsstudien vil bli utført ved St. Boniface Hospital, Winnipeg, Canada. Alle voksne pasienter over 18 år, uavhengig av kjønn, ASA fysisk status og LVEF som krever SA opp til T1-2 nivåblokkering med lett generell anestesi (GA) for sine kirurgiske prosedyrer av AVR eller MVR vil bli inkludert. Eksklusjonskriterier: Blandet valvulær lesjon (mer enn mild AR eller MS), gjenta hjertekirurgi, ikke kvalifisert for rask sporing (dvs. forventet postkirurgisk ekstubasjonstid på mer enn 10 timer (6) med vellykket ukomplisert kirurgi, ute av stand til å ligge på rygg. 15-graders Trendelenburg, hypoksiske pasienter (SaO2 mindre enn 94 % på romluft), vanskelige luftveier som krever våken intubering, pasienter som får dialyse, kontraindikasjon for transøsofagealt ekko (TEE) eller spinal anestesi, betydelig deformitet av bryst- og korsryggen og dårlige TTE-vinduer for datainnsamling. Pasienter som gjennomgår assosiert CABG for enkeltkar og uten signifikante regionale veggbevegelsesavvik på ekko (ikke mer enn 3 segment involvering), vil bli inkludert. Pasienter vil få samtykke til studien når kvalifiserte deltakere er identifisert i hjerteanestesi-PAC-klinikken.

Alle TTE-parametre vil bli registrert i de apikale 4- og 5-kammervisningene med en Phillips echo Apiq 7-maskin. Følgende baseline-ekkoparametere som skal registreres vil være lineære dimensjoner av trikuspidalklaffen (TV) og mitralklaffen (MV) ringrommet i 4C-visning venstre ventrikkelutstrømningskanal (LVOT) i Plax-visning, og LVEF i apikal 4C-visning og LV kortaksevisning . De lineære dimensjonene til TV- og MV-ringrommet og LVOT vil også bli bekreftet på TEE-visninger, og endelig måling vil være avhengig av mer skarpe visninger. Ved baseline ekko og gjentatte vurderinger vil parametrene som skal registreres være hastighetstidsintegral (VTI) av LVOT, MV, TV, trikuspidal ringformet plan systolisk ekskursjon (TAPSE) og mitral ringformet plan systolisk ekskursjon (MAPSE) på M-modus, og vevsdoppleravbildning (TDI) av lateral TV og MV-annulus. For å beregne LV Tei-indeksen vil dopplertidsintervaller målt fra MV-innstrømning og LVOT-dopplersporing, som beskrevet av Tei og medarbeidere, brukes (5). Tei-indeksen vil også bli beregnet fra TDI-avhør ved bruk av 1,5 mm prøvevolum fra lateral MV og TV for LV og RV (6,7). For LV vil Tei-indeksens gjennomsnitt av verdier fra TDI og PWD bli brukt for analyse. Ingen korreksjon for HR-variabilitet vil bli brukt for Tei-indeks under HR 100/min (8). Hos pasienter med atrieflimmer (AF) vil "pre ejection period (PEP)-derived MPI (Tei index)" bli beregnet siden tap av mekanisk atriefunksjon ikke tillater måling av isovolumisk kontraksjonstid (IVCT) (9). På TEE vil en mid-esophageal (ME) 4 og Deep TG-visning bli brukt etter intubasjon for samme Doppler- og M-modusparametere.

Blant hjertemedisiner vil kun betablokkere fortsette etter operasjonen. Vel på operasjonsstuen vil alle pasienter ha to intravenøse linjer, EKG, arteriell linje, sentral venelinje, pulsoksymetri, defibrillatorelektroder, cerebral oksimetri og pasienttilstandsindeks (PSi) av Masio overvåket. I løpet av studieperioden vil Ringers laktat bli infundert med en hastighet på 600 ml/time (100 ml infusjonsdrivlinje og 500 ml/time andre iv linje som også vil bli brukt til legemiddelbolus). Intraoperative hemodynamiske parametere registreres automatisk av datamaskinens interfasesystem med Philips-skjermer. En høy spinal vil bli gitt ved bruk av 37,5 mg 0,75 % bupivakain tungt med 20 mcg fentanyl og 250 mcg epimorfin i sittende stilling ved lumbale intervertebrale mellomrom mellom L2-3 eller L3-4 ryggvirvlene med 25 G Whitacre eller Quincke nål. Pasientene vil ligge på rygg umiddelbart etterpå, og sensorisk tap til is vil bli utført hvert 15. sekund. Ekkoparametere med TTE vil bli registrert før spinal, ved sensorisk tap mellom T10-12 i flat rygg. Deretter vil pasienten bli plassert i 15-graders Trendelenburg (sikret av klinometer) og når sensorisk tap mellom T4-T8 oppstår, vil en tredje TTE-registrering bli utført mens pasienten blir preoksygenert som forberedelse til GA. Etterpå vil pasienter bli indusert ved generell anestesi (GA) i Trendelenburg-posisjon, og en fjerde ekkoregistrering vil bli utført av TEE under GA etter å ha satt CVL og første CVP-avlesning tas ved å holde transduseren på hjertenivå i den midtre aksillærlinjen. De siste femte TEE-ekkoparameterne vil bli registrert i den endelige kirurgiske posisjonen som vil ligge flatt på rygg med rygg opp til 5 grader.

En endring i SBP eller MAP lik eller mindre enn 10 % mmHg og HR lik eller mindre enn 10 % slag/min fra avlesninger før snitt innen ett minutt etter hudsnitt og sternotomi vil bli ansett som "ingen respons" og en effektiv sensorisk blokkering til T1.

Generell anestesi vil bli indusert med 0,02-0,03 mg/kg midazolam (maksimalt 2 mg), 0,2-0,4 mg/kg ketamin (maksimalt 20 mg), 0,3-0,5 mcg/kg sufentanil, titrert dose på 1-3 mg/kg propofol til tap av øyerefleks, og rokuronium 1,0-1,2 mg/kg. Intubasjon vil bli innledet med 5 ml 4 % lignokainspray på stemmebåndene og i luftrøret. Anestesi etter intubasjon vil opprettholdes av 50 % oksygen med sevofluran 1-2 % endetidverdi titrert til PSI 30-50 på Massimo-monitor, volumkontrollventilasjon rettet mot EtCO2-målet på 35-40 mmHg. I løpet av studieperioden vil målhemodynamikk være rettet mot MAP mellom 65-100 mmHg og hjertefrekvens mellom 50-100 slag/min ved bruk av ulike inotropiske, inodilatorer og vasoaktive hjertemedisiner basert på anestesilegers kliniske vurdering. Totaldose av boluser og infusjoner av disse legemidlene brukt i løpet av studieperioden vil bli registrert for sammenligning som kumulert modifisert vasopressor inotropisk inodilator scoreindeks under pre-CPB, på CPB og post-CPB-perioden til pasienten forlater operasjonsrommet. Dette vil bli beregnet som følger:

Total modifisert VIS-score (før CPB eller på CPB eller post CPB) = (totalt dopamin i mcg) + (totalt dobutamin i mcg) + (10 x totalt milrinon i mcg) + (10 000 x total vasopressinenhet) + (100 x totalt noradrenalin i mcg) + ( 100 x total epinefrindose mcg) + (100 x total efedrindose i mg) + (10 x total fenylefrindose i mcg) VIS-indeks = Total modifisert VIS-score / (vekt i kg x tid i minutter)