Zmiany hemodynamiczne pozakręgowe w zwężeniu aorty i niedomykalności mitralnej według wskaźnika VIS i echokardiografii

Znieczulenie rdzeniowe (SA) polega na wstrzyknięciu środka znieczulającego miejscowo do przestrzeni dooponowej. Od czasu pierwszego opisu polepszyło się zrozumienie fizjologii i farmakologii leków działających w przestrzeni podpajęczynówkowej. Uważa się, że zmiany fizjologiczne obserwowane po SA przypisuje się blokadzie włókien współczulnych obwodowych i sercowych. Pierwotnie uważano, że zmiany w pojemności minutowej serca (CO) obserwowane po SA można wyjaśnić teorią „redukcji obciążenia wstępnego”, która opisuje spadek CO wynikający ze zmniejszonego powrotu żylnego prowadzącego do niedociśnienia tętniczego. Jednakże teoria ta została zakwestionowana ze względu na nieudane próby uniknięcia niedociśnienia wywołanego SA za pomocą trzech technik zapobiegawczych: wstępnego obciążenia krystaloidami lub koloidami, ucisku kończyny dolnej i manewrów przechyłu bocznego (1). Dodatkowe badania i późniejsze dane doprowadziły do ​​dalszego kwestionowania teorii redukcji obciążenia wstępnego i potwierdziły przejście do teorii „redukcji obciążenia następczego”. Sugeruje to, że niedociśnienie po SA jest wynikiem blokady współczulnej powodującej poszerzenie tętnic (1,2). Dzięki tej wiedzy tradycyjnie uczono, aby unikać SA w przypadku ciężkiego zwężenia aorty (AS) ze względu na ryzyko zmniejszonej perfuzji wieńcowej, podczas gdy SA uznano za bezpieczną, a nawet korzystną u osób z ciężką niedomykalnością mitralną (MR). Jednak brakuje dowodów w czasie rzeczywistym, które pomogłyby poprzeć te twierdzenia. Co więcej, osoby mające doświadczenie w wykonywaniu SA u pacjentów z ciężką AS i/lub MR kwestionują tradycyjnie opisywane efekty hemodynamiczne (3).

Wraz z postępem technik echokardiograficznych, przyłóżkowa ultrasonografia stała się standardem w ocenie zmian hemodynamicznych obserwowanych w przypadku niestabilności hemodynamicznej lub zapaści sercowo-naczyniowej (4). Daje to możliwość oceny w czasie rzeczywistym CO i związanych z nim parametrów, w tym powrotu żylnego, obciążenia wstępnego, obciążenia następczego i kurczliwości. Za pomocą tego narzędzia można porównać zmiany hemodynamiczne u pacjentów z AS lub MR przed i po podaniu wysokiego SA podczas operacji kardiochirurgicznej w celu wymiany lub naprawy zastawek (AVR lub MVR).

Hipoteza i cele badania:

Badanie to może dostarczyć informacji w czasie rzeczywistym, które pomogą lub podważą tradycyjne rozumienie zmian hemodynamicznych obserwowanych po SA u osób z ciężką AS lub ciężką MR. Ponieważ u wszystkich pacjentów po każdym rodzaju znieczulenia celem jest stabilność hemodynamiczna, głównym celem jest porównanie zapotrzebowania na leki wazopresyjne, inotropowe i inodilatory wymagane do utrzymania pożądanych celów hemodynamicznych (średnie ciśnienie tętnicze 65-100 mmHg i HR 50-100/min ) oraz obserwację i porównanie zmian hemodynamicznych przy użyciu parametrów echokardiograficznych powrotu żylnego, wskaźnika sercowego (CI), obciążenia wstępnego, obciążenia następczego i kurczliwości serca przy użyciu wskaźnika wydolności mięśnia sercowego (wskaźnik Tei) (5) przed i po wysokim SA u pacjentów z dominującym ciężkim AS lub MR. Ponadto przeprowadzona zostanie analiza podgrup w celu porównania parametrów hemodynamicznych i zapotrzebowania na leki, aby osiągnąć docelowe cele hemodynamiczne wśród pacjentów z zachowaną i zmniejszoną funkcją skurczową lewej komory (w przypadku AS zmniejszona LVEF < 50%, w przypadku MR obniżona LVEF < 60%).

Metodologia:

To prospektywne badanie obserwacyjne zostanie przeprowadzone w szpitalu St. Boniface Hospital w Winnipeg w Kanadzie. Uwzględnieni zostaną wszyscy dorośli pacjenci powyżej 18. roku życia, niezależnie od płci, stanu fizycznego według ASA i LVEF, wymagający SA do blokady poziomu T1-2 w lekkim znieczuleniu ogólnym (GA) w przypadku zabiegów chirurgicznych AVR lub MVR. Kryteria wykluczenia: Mieszane zmiany zastawkowe (więcej niż łagodna AR lub stwardnienie rozsiane), ponowna operacja kardiochirurgiczna, niekwalifikująca się do szybkiej obserwacji (tj. przewidywany czas ekstubacji pooperacyjnej dłuższy niż 10 godzin (6) udanej, nieskomplikowanej operacji, niemożność ułożenia na wznak 15 stopni Trendelenburga, pacjenci z hipoksją (SaO2 poniżej 94% w powietrzu pokojowym), trudne drogi oddechowe wymagające intubacji na jawie, pacjenci poddawani dializie, przeciwwskazanie do wykonania echa przezprzełykowego (TEE) lub znieczulenia rdzeniowego, znaczne zniekształcenie kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego oraz słabe okienka TTE do akwizycji danych. Uwzględnieni zostaną pacjenci poddawani powiązanemu CABG dla pojedynczego naczynia i bez znaczących regionalnych zaburzeń kurczliwości ścian w badaniu echo (zajęcie nie więcej niż 3 segmentów). Pacjenci zostaną wyrażeni zgodę na badanie po zidentyfikowaniu kwalifikujących się uczestników w klinice PAC zajmującej się anestezjologią kardiologiczną.

Wszystkie parametry TTE zostaną zarejestrowane w projekcjach wierzchołkowych 4 i 5 komór za pomocą aparatu Phillips echo Apiq 7. Następujące podstawowe parametry echa, które należy zarejestrować, będą wymiarami liniowymi zastawki trójdzielnej (TV) i pierścienia zastawki mitralnej (MV) w widoku 4C, drogi odpływu lewej komory (LVOT) w widoku Plax oraz LVEF w widoku wierzchołkowym 4C i w widoku krótkiej osi LV . Wymiary liniowe pierścienia TV i MV oraz LVOT zostaną również potwierdzone na widokach TEE, a ostateczny pomiar będzie oparty na bardziej wyraźnych widokach. Podczas bazowej oceny echa i powtórzeń parametrami, które należy zarejestrować, będą całka prędkości i czasu (VTI) LVOT, MV, TV, wychylenie skurczowe w płaszczyźnie pierścienia trójdzielnego (TAPSE) i wychylenie skurczowe w płaszczyźnie pierścienia mitralnego (MAPSE) w trybie M oraz obrazowanie dopplerowskie tkankowe (TDI) bocznego odcinka TV i pierścienia MV. Do obliczenia indeksu LV Tei Dopplera wykorzystane zostaną odstępy czasowe mierzone na podstawie napływu MV i zapisów Dopplera LVOT, zgodnie z opisem Tei i współpracowników (5). Wskaźnik Tei zostanie również obliczony na podstawie zapytania TDI przy użyciu próbki o objętości 1,5 mm z bocznego MV i TV dla LV i RV (6,7). Dla wskaźnika LV Tei do analizy zostanie wykorzystana średnia wartości z TDI i PWD. W przypadku wskaźnika Tei poniżej 100 HR/min nie będzie stosowana żadna korekta na zmienność HR (8). U pacjentów z migotaniem przedsionków (AF) obliczany będzie „okres przedwyrzutowy (PEP) pochodny MPI (wskaźnik Tei)”, ponieważ utrata mechanicznej funkcji przedsionków nie pozwala na pomiar czasu skurczu izowolulnego (IVCT) (9). W przypadku TEE po intubacji zostaną użyte widoki środkowoprzełykowe (ME) 4 i głębokie TG dla tych samych parametrów w trybie Dopplera i M.

Spośród leków kardiologicznych w dniu operacji kontynuowane będzie stosowanie wyłącznie beta-blokerów. Po wejściu na salę operacyjną wszyscy pacjenci będą mieli monitorowane dwie linie dożylne, EKG, linię tętniczą, linię żyły centralnej, pulsoksymetr, elektrody defibrylacyjne, pulsoksymetrię mózgową i wskaźnik stanu pacjenta (PSi) monitorowany przez Masio. W okresie badania mleczan Ringera będzie podawany w infuzji z szybkością 600 ml/h (linia infuzyjna 100 ml i druga linia dożylna 500 ml/h, która będzie również używana do bolusów leków). Śródoperacyjne parametry hemodynamiczne będą automatycznie rejestrowane przez komputerowy system międzyfazowy z monitorami firmy Philips. Wysoki kręgosłup będzie podawany przy użyciu 37,5 mg 0,75% bupiwakainy ciężkiej z 20 mcg fentanylu i 250 mcg epimorfiny w pozycji siedzącej, w odcinku lędźwiowym między kręgami L2-3 lub L3-4, za pomocą igły 25 G Whitacre lub Quincke. Natychmiast po zabiegu pacjenci ułożą się na wznak, a co 15 sekund przeprowadzana będzie utrata czucia pod wpływem lodu. Parametry echa za pomocą TTE będą rejestrowane przed kręgosłupem, przy utracie czucia pomiędzy T10-12 w płaskiej pozycji leżącej. Następnie pacjent zostanie umieszczony w 15-stopniowym Trendelenburgu (co sprawdza klinometr) i gdy wystąpi utrata czucia między T4 a T8, zostanie wykonany trzeci zapis TTE podczas wstępnego natlenienia pacjenta w ramach przygotowań do GA. Następnie pacjenci zostaną wzbudzeni w znieczuleniu ogólnym (GA) w pozycji Trendelenburga, a po założeniu CVL zostanie przeprowadzona czwarta rejestracja echa metodą TEE pod GA, a pierwszy odczyt CVP zostanie wykonany, trzymając przetwornik na wysokości serca w linii pachowej środkowej. Końcowe, piąte parametry echa TEE będą rejestrowane w ostatecznej pozycji chirurgicznej, czyli na płaskiej pozycji leżącej z oparciem do 5 stopni.

Zmiana SBP lub MAP równa lub mniejsza niż 10% mmHg i HR równa lub mniejsza niż 10% uderzeń/min z odczytów przed nacięciem w ciągu jednej minuty od nacięcia skóry i sternotomii zostanie uznana za „brak odpowiedzi” i skuteczną blokadę czucia do T1.

Znieczulenie ogólne zostanie wywołane o 0,02-0,03 mg/kg midazolamu (maksymalnie 2 mg), 0,2-0,4 mg/kg ketaminy (maksymalnie 20 mg), 0,3-0,5 mcg/kg sufentanylu, miareczkowana dawka 1-3 mg/kg propofolu na utratę odruchu wzrokowego i rokuronium 1,0-1,2 mg/kg. Intubację poprzedzimy podaniem 5 ml 4% sprayu lignokainy na struny głosowe i do tchawicy. Znieczulenie po intubacji będzie utrzymywane za pomocą 50% tlenu z sewofluranem o stężeniu 1–2% wartości końcowego oddechu, miareczkowanej do 30–50 PSI na monitorze Massimo, przy wentylacji kontrolowanej objętością, której celem będzie osiągnięcie docelowej wartości EtCO2 wynoszącej 35–40 mmHg. W okresie badania docelowa hemodynamika będzie ukierunkowana na MAP w zakresie 65–100 mmHg i częstość akcji serca w zakresie 50–100 uderzeń/min poprzez zastosowanie różnych leków inotropowych, inodilatorowych i wazoaktywnych nasercowych, w oparciu o ocenę kliniczną anestezjologów. Całkowita dawka bolusów i wlewów tych leków zastosowana w okresie badania zostanie zarejestrowana dla porównania jako skumulowany wskaźnik zmodyfikowanej punktacji zmodyfikowanego leku inotropowego i inodilatora wazopresyjnego w okresie przed CPB, w trakcie CPB i po CPB, aż do opuszczenia sali operacyjnej przez pacjenta. Zostanie to obliczone w następujący sposób:

Całkowity zmodyfikowany wynik VIS (przed CPB lub w CPB lub po CPB) = (całkowita dopamina w mcg) + (całkowita dobutamina w mcg) + (10 x całkowity milrinon w mcg) + (10 000 x całkowita jednostka wazopresyny) + (100 x całkowita norepinefryna w mcg) + (100 x całkowita dawka epinefryny mcg) + (100 x całkowita dawka efedryny w mg) + (10 x całkowita dawka fenylefryny w mcg) Indeks VIS = Całkowity zmodyfikowany wynik VIS / (waga w kg x czas w minutach)