Selkärangan jälkeiset hemodynaamiset muutokset aorttastenoosissa ja mitraalisen regurgitaatiossa VIS-indeksillä ja kaikukardiografialla

Spinaalipuudutus (SA) sisältää paikallispuudutuksen ruiskutuksen intratekaaliseen tilaan. Siitä lähtien, kun se kuvattiin ensimmäisen kerran, ymmärrys subarachnoidaalisessa tilassa vaikuttavien lääkkeiden fysiologiasta ja farmakologiasta on parantunut. SA:n jälkeen havaittujen fysiologisten muutosten uskotaan johtuvan niiden perifeeristen ja sydämen sympaattisten säikeiden estymisestä. Sydämen minuuttitilavuuden (CO) muutosten, joita havaittiin SA:n jälkeen, uskottiin alun perin selittävän "esikuormituksen vähentämisen" teorialla, joka kuvaa CO:n laskua, joka johtuu vähentyneestä laskimoiden paluusta, mikä johtaa valtimoiden hypotensioon. Tämä teoria kuitenkin kyseenalaistettiin epäonnistuneiden yritysten välttää SA:n aiheuttamaa hypotensiota kolmella ennaltaehkäisevällä menetelmällä: esikuormitus kristalloideilla tai kolloideilla, alaraajan puristus ja sivuttaiset kallistusliikkeet (1). Lisätutkimukset ja myöhemmät tiedot johtivat esikuormituksen vähentämisen teorian kyseenalaistamiseen ja tukivat siirtymistä "jälkikuormituksen vähentämisen" teoriaan. Tämä ehdottaa, että SA:n jälkeinen hypotensio on seurausta sympaattisesta salpauksesta, joka aiheuttaa valtimon laajentumista (1, 2). Tällä tiedolla on perinteisesti opetettu välttämään SA:ta vakavassa aorttastenoosissa (AS) sepelvaltimon perfuusion heikkenemisen riskin vuoksi, kun taas SA:ta on pidetty turvallisena tai jopa hyödyllisenä niillä, joilla on vaikea mitraalisen vajaatoiminta (MR). Näiden väitteiden tueksi on kuitenkin vähän reaaliaikaista näyttöä. Lisäksi henkilöt, joilla on kokemusta SA:n suorittamisesta potilailla, joilla on vaikea AS ja/tai MR, ovat kyseenalaistaneet perinteisesti kuvatut hemodynaamiset vaikutukset (3).

Ekokardiografisten tekniikoiden edistymisen myötä hoitopisteiden ultraääni on noussut tehohoidossa standardiksi hemodynaamisten muutosten arvioinnissa hemodynaamisen epävakauden tai kardiovaskulaarisen kollapsiin yhteydessä (4). Tämä tarjoaa mahdollisuuden arvioida CO:ta ja siihen liittyviä parametreja, mukaan lukien laskimoiden paluu, esikuormitus, jälkikuormitus ja supistumiskyky, reaaliajassa. Tällä työkalulla voidaan verrata hemodynaamisia muutoksia potilailla, joilla on AS tai MR ennen ja jälkeen korkean SA:n, joka on annettu heidän sydänleikkaukseensa venttiilien vaihtoon tai korjaukseen (AVR tai MVR).

Hypoteesi ja tutkimuksen tavoitteet:

Tämä tutkimus voi tarjota reaaliaikaista tietoa tukemaan tai haastamaan perinteistä ymmärrystä hemodynaamisista muutoksista, joita havaitaan SA:n jälkeen potilailla, joilla on vaikea AS tai vaikea MR. Koska hemodynaaminen stabiilius on tavoite kaikilla potilailla minkä tahansa anestesian jälkeen, ensisijaisena tavoitteena on verrata vasopressorien, inotrooppien ja inodilataattorien tarvetta haluttujen hemodynaamisten tavoitteiden (keskimääräinen valtimopaine 65-100 mmHg ja syke 50-100/min) ylläpitämiseen. ) ja tarkkailla ja vertailla hemodynamiikan muutoksia käyttämällä kaikukardiografisia parametreja, kuten laskimoiden paluu, sydänindeksi (CI), esikuormitus, jälkikuormitus ja sydämen supistumiskyky käyttämällä sydänlihaksen suorituskykyindeksiä (Tei-indeksi) (5) ennen ja jälkeen korkean SA:n potilailla, joilla on pääosin vaikea AS tai MR. Lisäksi tehdään alaryhmäanalyysi hemodynaamisten parametrien ja lääkitysvaatimusten vertaamiseksi hemodynaamisten tavoitteiden saavuttamiseksi potilailla, joilla on säilynyt ja heikentynyt vasemman kammion systolinen toiminta (AS:n osalta alentunut LVEF < 50 %, MR:n alentunut LVEF < 60 %).

Metodologia:

Tämä prospektiivinen havainnointitutkimus suoritetaan St. Boniface Hospitalissa Winnipegissä, Kanadassa. Mukaan otetaan kaikki yli 18-vuotiaat aikuiset potilaat sukupuolesta, ASA-fyysisestä tilasta ja LVEF:stä riippumatta, jotka tarvitsevat SA:n T1-2-tasoon asti kevyellä yleisanestesialla (GA) AVR- tai MVR-kirurgisia toimenpiteitä varten. Poissulkemiskriteerit: sekaläppäleesio (yli lievä AR tai MS), uusi sydänleikkaus, ei kelpaa nopeaan seurantaan (eli leikkauksen jälkeinen odotettu ekstubaatioaika yli 10 tuntia (6) onnistuneesta mutkattomasta leikkauksesta, ei voida makaamaan selällään 15-asteinen Trendelenburg, hypoksiset potilaat (SaO2 alle 94 % huoneilmassa), vaikeat hengitystiet, jotka vaativat hereillä olevaa intubaatiota, dialyysihoitoa saavat potilaat, vasta-aihe transesofageaaliseen kaikuun (TEE) tai spinaalipuudutukseen, rinta- ja lannerangan merkittävä epämuodostuma ja huonot TTE-ikkunat tiedonkeruuta varten. Potilaat, joille tehdään yhdestä suonesta liittyvä CABG ja joilla ei ole merkittäviä alueellisia seinämän liikkeen poikkeavuuksia kaikussa (enintään 3 segmentin osallistuminen), otetaan mukaan. Potilaat hyväksytään tutkimukseen, kun kelvolliset osallistujat on tunnistettu sydänanestesian PAC-klinikalla.

Kaikki TTE-parametrit tallennetaan apikaalisiin 4- ja 5-kammionäkymiin Phillips echo Apiq 7 -koneella. Seuraavat tallennettavat peruskaikuparametrit ovat kolmiulotteisen läpän (TV) ja mitraaliläpän (MV) renkaan lineaariset mitat 4C-näkymässä vasemman kammion ulosvirtaustie (LVOT) Plax-näkymässä ja LVEF apikaalisessa 4C-näkymässä ja LV lyhyen akselin näkymässä. . TV:n ja MV-renkaan sekä LVOT:n lineaariset mitat vahvistetaan myös TEE-näkymissä ja lopullinen mittaus luotetaan tarkempiin näkymiin. Perustason kaiku- ja toistoarvioinneissa tallennettavat parametrit ovat LVOT:n, MV:n, TV:n nopeus-aikaintegraali (VTI), kolmikulmaisen rengastason systolinen poikkeama (TAPSE) ja mitraalisen rengastason systolinen poikkeama (MAPSE) M-tilassa, ja kudosdopplerkuvaus (TDI) lateraalisesta TV:stä ja MV-renkaasta. LV Tei -indeksin laskemiseen käytetään Doppler-aikavälejä, jotka on mitattu MV-tulovirrasta ja LVOT-Doppler-jäljityksestä, kuten Tei ja työtoverit ovat kuvanneet (5). Tei-indeksi lasketaan myös TDI-kyselystä käyttämällä 1,5 mm:n näytetilavuutta lateraalisesta MV:stä ja TV:stä LV:lle ja RV:lle (6,7). LV Tei -indeksin osalta analyysissä käytetään TDI- ja PWD-arvojen keskiarvoa. Alle HR 100/min (8) Tei-indeksiin ei sovelleta sykevaihtelukorjausta. Potilaille, joilla on eteisvärinä (AF), lasketaan "pre ejection period (PEP) johdettu MPI (Tei-indeksi)", koska mekaanisen eteistoiminnan menetys ei mahdollista isovolumisen supistumisajan (IVCT) mittaamista (9). TEE:ssä käytetään mid-esophageal (ME) 4- ja Deep TG -näkymiä intuboinnin jälkeen samoille Doppler- ja M-tilan parametreille.

Sydänlääkkeistä vain beetasalpaajia jatketaan leikkauksen aikana. Leikkaussalissa kaikilla potilailla on kaksi suonensisäistä linjaa, EKG:tä, valtimolinjaa, keskuslaskimolinjaa, pulssioksimetriaa, defibrillaattorityynyjä, aivooksimetriaa ja potilaan tilaindeksiä (PSi). Tutkimusjakson aikana Ringerin laktaattia infusoidaan nopeudella 600 ml/h (100 ml infuusiolinja ja 500 ml/h toinen iv-linja, jota käytetään myös lääkeboluksille). Leikkauksensisäiset hemodynaamiset parametrit tallentuvat automaattisesti Philips-monitorien väliseen tietokonejärjestelmään. Korkea selkäranka annetaan käyttämällä 37,5 mg 0,75-prosenttista bupivakaiinia, jossa on 20 mikrogrammaa fentanyyliä ja 250 mikrogrammaa epimorfiinia, istuma-asennossa lannerangan nikamien välissä L2-3- tai L3-4-nikamien välissä 25 G:n Whitacre- tai Quincke-neulalla. Potilaat makaavat selällään välittömästi sen jälkeen, ja aistien menetys jäälle suoritetaan 15 sekunnin välein. Kaikuparametrit TTE:llä tallennetaan ennen selkärankaa, kun sensori on menetetty välillä T10-12 tasaisella makuulla. Tämän jälkeen potilas sijoitetaan 15-asteiseen Trendelenburgiin (varmistetaan klinometrillä) ja kun sensorinen menetys T4-T8:n välillä tapahtuu, suoritetaan kolmas TTE-tallennus, kun potilasta esihapetetaan GA:n valmistelemiseksi. Myöhemmin potilaat indusoidaan yleisanestesialla (GA) Trendelenburg-asennossa, ja TEE suorittaa neljännen kaikutallennuksen GA:n alla CVL:n asettamisen jälkeen ja ensimmäinen CVP-lukema otetaan pitämällä anturi sydämen tasolla keskikainalon linjassa. Viimeiset viides TEE-kaikuparametrit tallennetaan lopullisessa kirurgisessa asennossa, joka on tasainen selällään ja selkänoja jopa 5 astetta.

SBP:n tai MAP:n muutos, joka on yhtä suuri tai pienempi kuin 10 % mmHg ja HR, joka on yhtä suuri tai vähemmän kuin 10 % lyöntiä/min lukemista ennen viiltoa minuutin sisällä ihon viillosta ja sternotomiasta, katsotaan "ei vastetta" ja tehokkaaksi aistikatkoksi. T1:een.

Yleisanestesia indusoidaan 0,02-0,03 mg/kg midatsolaamia (enintään 2 mg), 0,2-0,4 mg/kg ketamiinia (enintään 20 mg), 0,3-0,5 mcg/kg sufentaniilia, titrattu annos 1-3 mg/kg propofolia silmärefleksin menetykseen ja rokuroniumia 1,0-1,2 mg/kg. Intubaatiota edeltää 5 ml 4 % lignokaiinisumutetta äänihuulle ja henkitorveen. Intubaation jälkeistä anestesiaa ylläpidetään 50-prosenttisella hapella ja sevofluraanin 1-2 %:n loppuhengitysarvo, joka on titrattu PSI-arvoon 30-50 Massimo-monitorissa, tilavuussäätöventilaatio, jonka tavoitteena on EtCO2-tavoite 35-40 mmHg. Tutkimusjaksolla tavoitehemodynamiikkaan pyritään anestesiologien kliinisen arvion perusteella MAP-arvoon 65-100 mmHg ja sykeen 50-100 lyöntiä/min käyttämällä erilaisia ​​inotrooppisia, inodilataattoreita ja vasoaktiivisia sydänlääkkeitä. Näiden lääkkeiden tutkimusjakson aikana käytettyjen bolusten ja infuusioiden kokonaisannos kirjataan vertailua varten kumuloituna modifioituna vasopressorin inotrooppisen inodilaattorin pistemääräindeksinä ennen CPB:tä, CPB:llä ja CPB:n jälkeisellä jaksolla, kunnes potilas poistuu leikkaussalista. Tämä lasketaan seuraavasti:

Kokonaismuokattu VIS-pistemäärä (ennen CPB:tä tai CPB:llä tai CPB:n jälkeen) = (dopamiinin kokonaismäärä mikrogrammoina) + (dobutamiinin kokonaismäärä mikrogrammoina) + (10 x milrinonin kokonaismäärä mikrogrammoina) + (10 000 x vasopressiinin kokonaismäärä) + (100 x yhteensä norepinefriini mikrogrammoina) + (100 x epinefriinin kokonaisannos mikrogrammoina) + (100 x efedriinin kokonaisannos milligrammoina) + (10 x fenyyliefriinin kokonaisannos mikrogrammoina) VIS-indeksi = modifioitu VIS-pistemäärä / (paino kg x aika minuutteina)