Постспинальные гемодинамические изменения при аортальном стенозе и митральной регургитации по индексу VIS и эхокардиографии

Спинальная анестезия (СА) предполагает введение местного анестетика в интратекальное пространство. С момента его первого описания понимание физиологии и фармакологии препаратов, действующих в субарахноидальном пространстве, улучшилось. Считается, что физиологические изменения, наблюдаемые после СА, объясняются блокадой периферических и сердечных симпатических волокон. Первоначально считалось, что изменения сердечного выброса (СВ), наблюдаемые после СА, объясняются теорией «снижения предварительной нагрузки», которая описывает снижение СВ в результате снижения венозного возврата, приводящего к артериальной гипотензии. Однако эта теория была поставлена ​​под сомнение из-за неудачных попыток избежать гипотонии, вызванной СА, с помощью трех профилактических методов: предварительной нагрузки кристаллоидами или коллоидами, компрессии нижних конечностей и маневров с латеральным наклоном (1). Дополнительные исследования и последующие данные привели к дальнейшему сомнению теории снижения предварительной нагрузки и поддержали переход к теории «снижения после нагрузки». Это предполагает, что гипотензия после СА является результатом симпатической блокады, вызывающей расширение артерий (1,2). Учитывая эти знания, традиционно учили избегать СА при тяжелом аортальном стенозе (АС) из-за риска снижения коронарной перфузии, в то время как СА считалось безопасным или даже полезным у пациентов с тяжелой митральной регургитацией (МР). Однако фактических данных, подтверждающих эти утверждения, недостаточно. Более того, люди, имеющие опыт выполнения СА у пациентов с тяжелым АС и/или МР, поставили под сомнение традиционно описываемые гемодинамические эффекты (3).

С развитием эхокардиографических методов ультразвуковое исследование в отделениях интенсивной терапии стало стандартом для оценки гемодинамических изменений, наблюдаемых при гемодинамической нестабильности или сердечно-сосудистом коллапсе (4). Это дает возможность оценить CO и связанные с ним параметры, включая венозный возврат, преднагрузку, постнагрузку и сократимость, в режиме реального времени. С помощью этого инструмента можно сравнить гемодинамические изменения у пациентов с АС или МР до ​​и после операции на сердце с высоким уровнем СА по замене или восстановлению клапана (AVR или MVR).

Гипотеза и цели исследования:

Это исследование может предоставить информацию в режиме реального времени, чтобы поддержать или бросить вызов традиционному пониманию гемодинамических изменений, наблюдаемых после СА у пациентов с тяжелым АС или тяжелой МР. Поскольку гемодинамическая стабильность является целью у всех пациентов после любого типа анестезии, основной целью является сравнение потребности в вазопрессорах, инотропах и инодилататорах, необходимых для поддержания желаемых гемодинамических целей (среднее артериальное давление 65–100 мм рт. ст. и ЧСС 50–100/мин). ), а также наблюдать и сравнивать изменения гемодинамики с использованием эхокардиографических параметров венозного возврата, сердечного индекса (CI), преднагрузки, постнагрузки и сократимости сердца с использованием индекса работоспособности миокарда (индекс Tei) (5) до и после высокого уровня СА у пациентов с преобладанием тяжелой степени АС или МР. Кроме того, будет проведен анализ подгрупп для сравнения гемодинамических параметров и требований к медикаментозному лечению для достижения целевых гемодинамических целей среди пациентов с сохраненной и сниженной систолической функцией левого желудочка (при АС сниженная ФВЛЖ < 50 %, при МР сниженная ФВ ЛЖ < 60 %).

Методология:

Это проспективное обсервационное исследование будет проводиться в больнице Св. Бонифация, Виннипег, Канада. Будут включены все взрослые пациенты старше 18 лет, независимо от их пола, физического статуса по ASA и фракции выброса левого желудочка, которым требуется блокада SA до уровня T1-2 с легкой общей анестезией (GA) для хирургических процедур AVR или MVR. Критерии исключения: смешанное поражение клапанов (более легкой АР или РС), повторная операция на сердце, не подходящая для быстрого отслеживания (т. е. ожидаемое время послеоперационной экстубации более 10 часов (6) после успешной неосложненной операции, невозможность лежать на спине в 15-градусный Тренделенбург, пациенты с гипоксией (SaO2 менее 94% в комнатном воздухе), затруднение проходимости дыхательных путей, требующее интубации в сознании, пациенты, находящиеся на диализе, противопоказания к чреспищеводной эхокардиографии (TEE) или спинальной анестезии, значительная деформация грудного и поясничного отдела позвоночника и плохие окна TTE. для получения данных. Будут включены пациенты, перенесшие сопутствующее АКШ по поводу одного сосуда и без значительных нарушений движения регионарных стенок по эхокардиограмме (поражение не более 3 сегментов). Пациенты будут получать согласие на участие в исследовании после того, как в клинике сердечной анестезии PAC будут определены подходящие участники.

Все параметры TTE будут записываться в апикальных 4- и 5-камерных проекциях с помощью аппарата Phillips echo Apiq 7. Следующие базовые эхо-параметры, которые необходимо записать, — это линейные размеры кольца трикуспидального клапана (TV) и митрального клапана (МК) в представлении 4C, выносящий тракт левого желудочка (LVOT) в представлении Plax и ФВ ЛЖ в апикальном представлении 4C и виде по короткой оси ЛЖ. . Линейные размеры кольца TV, MV и LVOT также будут подтверждены на изображениях TEE, а окончательные измерения будут основываться на более четких изображениях. При исходной эхо- и повторной оценке параметрами, подлежащими регистрации, будут интеграл скорости и времени (VTI) LVOT, MV, TV, систолическая экскурсия плоскости трехстворчатого кольца (TAPSE) и систолическая экскурсия плоскости митрального кольца (MAPSE) в M-режиме, и тканевая допплерография (TDI) латерального ТВ и кольца МК. Для расчета индекса LV Tei будут использоваться допплеровские временные интервалы, измеренные на основе допплеровских записей притока МК и LVOT, как описано Tei и соавт. (5). Индекс Tei также будет рассчитываться на основе опроса TDI с использованием объема образца 1,5 мм из латеральной МК и ТВ для ЛЖ и ПЖ (6,7). Для анализа индекса LV Tei будет использоваться среднее значение значений TDI и PWD. Никакая поправка на вариабельность ЧСС не будет применяться для индекса Tei ниже ЧСС 100/мин (8). У пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) будет рассчитываться «ИМП, определяемый периодом предвыброса (ПЭП) (индекс Tei)», поскольку потеря механической функции предсердий не позволяет измерить время изоволюмического сокращения (IVCT) (9). При ЧЭЭ после интубации будут использоваться проекции средней части пищевода (ME) 4 и глубокая ТГ для тех же параметров допплерографии и М-режима.

Из сердечных препаратов прием только бета-блокаторов будет продолжаться после операции. По прибытии в операционную всем пациентам будут проводиться две внутривенные линии: ЭКГ, артериальная линия, центральная венозная линия, пульсоксиметрия, электроды дефибриллятора, церебральная оксиметрия и индекс состояния пациента (PSi) под контролем Masio. В течение периода исследования лактат Рингера будет вводиться со скоростью 600 мл/час (инфузионная линия 100 мл и вторая внутривенная линия 500 мл/час, которая также будет использоваться для болюсов препарата). Интраоперационные гемодинамические параметры будут автоматически записываться компьютерной интерфазной системой с мониторами Philips. Будет введена высокая спинальная анестезия с использованием 37,5 мг 0,75% тяжелого бупивакаина с 20 мкг фентанила и 250 мкг эпиморфина в положении сидя в поясничных межпозвоночных промежутках между позвонками L2-3 или L3-4 с помощью иглы Whitacre или Quincke 25 G. Сразу после этого пациенты будут лежать на спине, а потеря чувствительности к льду будет происходить каждые 15 секунд. Параметры эхосигнала с ТТЭ будут записываться перед спинальным, при потере чувствительности между Т10-12 в горизонтальном положении на спине. Впоследствии пациент будет помещен в 15-градусный Тренделенбург (обеспечивается клинометром), и как только произойдет потеря чувствительности между T4-T8, будет выполнена третья запись TTE, пока пациент проходит преоксигенацию в рамках подготовки к ГА. После этого пациентам будет введена общая анестезия (ГА) в положении Тренделенбурга, а четвертая эхо-запись будет выполнена с помощью ЧПЭХ под ГА после установки CVL, и первое измерение ЦВД будет снято, удерживая датчик на уровне сердца в средней подмышечной линии. Заключительные параметры пятого эхо ЧЭЭ будут записаны в окончательном хирургическом положении, которое будет лежать на спине с наклоном спины до 5 градусов.

Изменение САД или САД, равное или менее 10 % мм рт. ст., и ЧСС, равное или менее 10 % ударов в минуту от показаний до разреза, в течение одной минуты после разреза кожи и стернотомии будет считаться «отсутствием ответа» и эффективным сенсорным блоком. до Т1.

Общая анестезия будет вызвана 0,02-0,03. мг/кг мидазолама (максимум 2 мг), 0,2-0,4 кетамин мг/кг (максимум 20 мг), суфентанил 0,3-0,5 мкг/кг, титруемая доза пропофола 1-3 мг/кг до потери глазного рефлекса и рокуроний 1,0-1,2. мг/кг. Интубации будет предшествовать распыление 5 мл 4% лигнокаина на голосовые связки и трахею. Постинтубационная анестезия будет поддерживаться 50% кислородом с севофлюраном в концентрации 1-2% в конце выдоха, титрованной до PSI 30-50 на мониторе Massimo, вентиляция с контролем объема с целью достижения EtCO2 35-40 мм рт.ст. В течение периода исследования целевая гемодинамика будет направлена ​​на достижение САД в пределах 65–100 мм рт. ст. и частоты сердечных сокращений в пределах 50–100 ударов в минуту с использованием различных инотропных, инодилататоров и вазоактивных сердечных препаратов на основании клинического заключения анестезиологов. Общая доза болюсов и инфузий этих препаратов, использованных в течение периода исследования, будет записываться для сравнения как кумулятивный индекс модифицированного вазопрессорного инотропного инодилататора во время до ИК, во время ИК и в период после ИК, пока пациент не покинет операционную. Это будет рассчитываться следующим образом:

Общий модифицированный показатель VIS (до CPB, на CPB или после CPB) = (общее количество дофамина в мкг) + (общее количество добутамина в мкг) + (10 x общее количество милринона в мкг) + (10 000 x общее количество единиц вазопрессина) + (100 x общее количество норадреналин в мкг) + (100 x общая доза адреналина в мкг) + (100 x общая доза эфедрина в мг) + (10 x общая доза фенилэфрина в мкг) Индекс VIS = общий модифицированный показатель VIS / (вес в кг x время в минутах)