Post spinala hemodynamiska förändringar i aortastenos och mitralisuppstötningar genom VIS Index och ekokardiografi

Spinalbedövning (SA) innebär injicering av lokalbedövning i det intratekala utrymmet. Sedan det först beskrevs har förståelsen av fysiologin och farmakologin hos läkemedel som verkar inom subaraknoidalrummet förbättrats. Fysiologiska förändringar som observerats efter SA tros tillskrivas deras blockad av perifera och hjärtsympatiska fibrer. Förändringarna i hjärtminutvolymen (CO) som observerades efter SA ansågs ursprungligen förklaras av teorin om "pre-load reduction" som beskriver en minskning av CO till följd av minskat venöst återflöde som leder till arteriell hypotoni. Denna teori ifrågasattes dock på grund av misslyckade försök att undvika SA-inducerad hypotoni genom tre förebyggande tekniker: förbelastning med kristalloider eller kolloider, kompression av nedre extremiteterna och laterala tiltmanövrar (1). Ytterligare studier och efterföljande data ledde till ytterligare ifrågasättande av teorin om förbelastningsreduktion och stödde en övergång till en teori om "efterbelastningsreduktion". Detta tyder på att hypotoni efter SA är ett resultat av sympatisk blockad som orsakar arteriell dilatation (1,2). Med denna kunskap har man traditionellt lärt sig att undvika SA vid svår aortastenos (AS) för risk för minskad kranskärlsperfusion, medan SA har ansetts vara säkert, eller till och med fördelaktigt hos personer med svår mitralisuppstötning (MR). Det finns dock en brist på realtidsbevis för att stödja dessa påståenden. Vidare har individer med erfarenhet av att utföra SA hos patienter med svår AS och/eller MR ifrågasatt de hemodynamiska effekter som traditionellt beskrivs (3).

Med framsteg inom ekokardiografiska tekniker har ultraljudspunkts-ultraljud vuxit fram inom intensivvården för att bli standarden för att utvärdera hemodynamiska förändringar observerade vid hemodynamisk instabilitet eller kardiovaskulär kollaps (4). Detta ger en möjlighet att bedöma CO och dess associerade parametrar inklusive venöst återflöde, förbelastning, efterbelastning och kontraktilitet, i realtid. Med detta verktyg kan man jämföra de hemodynamiska förändringarna hos patienter med AS eller MR före och efter hög SA som ges för deras hjärtkirurgi för klaffbyten eller reparation (AVR eller MVR).

Hypotes och studiemål:

Denna studie kan ge realtidsinformation för att stödja eller utmana traditionell förståelse av de hemodynamiska förändringar som ses efter SA hos personer med svår AS eller svår MR. Eftersom hemodynamisk stabilitet är målet hos alla patienter efter någon typ av anestesi, är det primära målet att jämföra behovet av vasopressorer, inotroper och inodilatorer som krävs för att upprätthålla önskade hemodynamiska mål (medelartärtryck 65-100 mmHg och HR 50-100/min. ) och att observera och jämföra hemodynamiska förändringar genom att använda ekokardiografiska parametrar för venöst återflöde, hjärtindex (CI), preload, afterload och hjärtkontraktilitet med hjälp av myokardiell prestationsindex (Tei-index) (5) före och efter hög SA hos patienter med övervägande svåra AS eller MR. Vidare kommer subgruppsanalyser att genomföras för att jämföra hemodynamiska parametrar och läkemedelsbehov för att uppfylla målen för hemodynamiska mål bland patienter med bevarad och reducerad vänsterkammarsystolisk funktion (för AS reducerad LVEF < 50 %, för MR reducerad LVEF < 60 %).

Metodik:

Denna prospektiva observationsstudie kommer att genomföras på St. Boniface Hospital, Winnipeg, Kanada. Alla vuxna patienter över 18 år, oavsett kön, ASA fysisk status och LVEF som kräver SA upp till T1-2 nivåblockering med lätt generell anestesi (GA) för sina kirurgiska ingrepp av AVR eller MVR kommer att inkluderas. Uteslutningskriterier: Blandad klaffskada (mer än mild AR eller MS), gör om hjärtkirurgi, inte kvalificerad för snabb spårning (d.v.s. förväntad extubationstid efter kirurgiskt ingrepp mer än 10 timmar (6) av framgångsrik okomplicerad operation, oförmögen att ligga på rygg 15-graders Trendelenburg, hypoxiska patienter (SaO2 mindre än 94 % på rumsluft), svåra luftvägar som kräver vaken intubation, patienter som får dialys, kontraindikation för transesofagealt eko (TEE) eller spinalbedövning, signifikant deformitet av bröst- och ländryggen och dåliga TTE-fönster för datainsamling. Patienter som genomgår associerad CABG för enstaka kärl och utan signifikanta regionala väggrörelseavvikelser på eko (högst 3 segmentsinblandning), kommer att inkluderas. Patienter kommer att godkännas för studien när kvalificerade deltagare har identifierats på hjärtanestesi-PAC-kliniken.

Alla TTE-parametrar kommer att registreras i apikala 4 och 5 kammarvyer med en Phillips echo Apiq 7-maskin. Följande baslinjeekoparametrar som ska registreras kommer att vara linjära dimensioner av trikuspidalklaffen (TV) och mitralisklaffens (MV) annulus i 4C-vy vänster ventrikulära utflödeskanal (LVOT) i Plax-vy, och LVEF i apikal 4C-vy och LV kortaxelvy . De linjära dimensionerna för TV- och MV-annulus och LVOT kommer också att bekräftas på TEE-vyer och slutlig mätning kommer att förlitas på mer skarpa vyer. Vid baslinjeeko och upprepade bedömningar kommer parametrarna som ska registreras att vara hastighetstidsintegralen (VTI) av LVOT, MV, TV, tricuspid ringformad systolisk exkursion (TAPSE) och mitral ringformig plan systolisk exkursion (MAPSE) på M-läge, och vävnadsdoppleravbildning (TDI) av lateral TV och MV-annulus. För att beräkna LV Tei-index kommer Doppler-tidsintervall mätta från MV-inflöde och LVOT Doppler-spårningar, som beskrivits av Tei och medarbetare att användas (5). Tei-index kommer också att beräknas från TDI-förfrågningar med 1,5 mm provvolym från lateral MV och TV för LV och RV (6,7). För LV kommer Tei-index medelvärden för värden från TDI och PWD att användas för analys. Ingen korrigering för HR-variabilitet kommer att tillämpas för Tei-index under HR 100/min (8). Hos patienter med förmaksflimmer (AF) kommer "pre ejection period (PEP)-derived MPI (Tei index)" att beräknas eftersom förlusten av mekanisk förmaksfunktion inte tillåter mätning av isovolumisk kontraktionstid (IVCT) (9). På TEE kommer en mid-esofageal (ME) 4 och Deep TG-vy att användas efter intubation för samma Doppler- och M-modparametrar.

Bland hjärtmediciner kommer endast betablockerare att fortsätta vid operationen. Väl i operationssalen kommer alla patienter att ha två intravenösa linjer, EKG, artärlinje, central venlinje, pulsoximetri, defibrillatorkuddar, cerebral oximetri och patienttillståndsindex (PSi) av Masio övervakade. Under studieperioden kommer Ringers laktat att infunderas med en hastighet av 600 ml/timme (100 ml infusionsdrivlinje och 500 ml/timme andra iv-linje som också kommer att användas för läkemedelsbolus). Intraoperativa hemodynamiska parametrar kommer att registreras automatiskt av datorns interfassystem med Philips-monitorer. En hög ryggrad kommer att ges med 37,5 mg 0,75 % bupivakain tungt med 20 mcg fentanyl och 250 mcg epimorfin i sittande läge vid ländryggen mellan ryggkotorna mellan L2-3 eller L3-4 kotor med 25 G Whitacre eller Quincke nål. Patienterna kommer att ligga på rygg omedelbart efteråt, och sensorisk förlust till is kommer att utföras var 15:e sekund. Ekoparametrar med TTE kommer att registreras före spinal, vid sensorisk förlust mellan T10-12 i platt ryggläge. Därefter kommer patienten att placeras i 15-graders Trendelenburg (säkeras av klinometer) och när sensorisk förlust mellan T4-T8 inträffar kommer en tredje TTE-registrering att utföras medan patienten försyresätts som förberedelse för GA. Efteråt kommer patienter att induceras av generell anestesi (GA) i Trendelenburg-positionen, och en fjärde ekoinspelning kommer att utföras av TEE under GA efter att CVL lagts och första CVP-avläsning görs genom att hålla transduktorn på hjärtnivå i mitten av axillärlinjen. De sista femte TEE-ekoparametrarna kommer att registreras i slutlig kirurgisk position som kommer att vara platt rygg med rygg upp till 5 grader.

En förändring i SBP eller MAP lika med eller mindre än 10 % mmHg och HR lika med eller mindre än 10 % slag/min från avläsningar före snittet inom en minut efter hudsnitt och sternotomi kommer att betraktas som "inget svar" och ett effektivt sensoriskt block. till T1.

Generell anestesi kommer att induceras med 0,02-0,03 mg/kg midazolam (max 2 mg), 0,2-0,4 mg/kg ketamin (max 20 mg), 0,3-0,5 mcg/kg sufentanil, titrerad dos på 1-3 mg/kg propofol till förlust av ögonreflex och rokuronium 1,0-1,2 mg/kg. Intubation kommer att föregås med 5 ml 4% lignokainspray på stämbanden och i luftstrupen. Anestesi efter intubation kommer att upprätthållas av 50 % syre med sevofluran 1-2 % sluttidalvärde titrerat till PSI 30-50 på Massimo-monitorn, volymkontrollventilation inriktad på EtCO2-målet på 35-40 mmHg. Under studieperioden kommer målhemodynamiken att inriktas på MAP mellan 65-100 mmHg och hjärtfrekvens mellan 50-100 slag/min genom användning av olika inotropa, inodilatorer och vasoaktiva hjärtläkemedel baserat på anestesiologers kliniska bedömning. Den totala dosen av bolus och infusioner av dessa läkemedel som används under studieperioden kommer att registreras för jämförelse som kumulerat modifierat vasopressor inotropt inodilatorpoängindex under pre-CPB, på CPB och post-CPB-perioden tills patienten lämnar operationssalen. Detta kommer att beräknas enligt följande:

Totalt modifierat VIS-poäng (före CPB eller på CPB eller efter CPB) = (totalt dopamin i mcg) + (totalt dobutamin i mcg) + (10 x totalt milrinon i mcg) + (10 000 x total vasopressinenhet) + (100 x totalt noradrenalin i mcg) + ( 100 x total epinefrindos mcg) + (100 x total efedrindos i mg) + (10 x total fenylefrindos i mcg) VIS-index = Totalt modifierat VIS-poäng / (vikt i kg x tid i minuter)