Cambiamenti emodinamici post spinali nella stenosi aortica e nel rigurgito mitralico mediante indice VIS ed ecocardiografia

L'anestesia spinale (SA) prevede l'iniezione di anestetico locale nello spazio intratecale. Da quando è stato descritto per la prima volta, la comprensione della fisiologia e della farmacologia dei farmaci che agiscono nello spazio subaracnoideo è migliorata. Si ritiene che i cambiamenti fisiologici osservati in seguito all'AS siano attribuiti al blocco delle fibre simpatiche periferiche e cardiache. Inizialmente si pensava che i cambiamenti nella gittata cardiaca (CO) osservati in seguito all'AS fossero spiegati dalla teoria della "riduzione del pre-carico" che descrive una diminuzione della CO derivante dal ridotto ritorno venoso che porta all'ipotensione arteriosa. Tuttavia, questa teoria è stata messa in discussione a causa dei tentativi falliti di evitare l'ipotensione indotta da SA mediante tre tecniche preventive: precarico con cristalloidi o colloidi, compressione degli arti inferiori e manovre di inclinazione laterale (1). Ulteriori studi e dati successivi hanno portato a mettere ulteriormente in discussione la teoria della riduzione del pre-carico e hanno supportato il passaggio a una teoria della "riduzione del post-carico". Ciò suggerisce che l'ipotensione conseguente all'AS sia il risultato del blocco simpatico che causa la dilatazione arteriosa (1,2). Con questa conoscenza, è stato tradizionalmente insegnato a evitare l'SA nella stenosi aortica grave (SA) per il rischio di ridotta perfusione coronarica, mentre l'SA è stato considerato sicuro, o addirittura benefico nei soggetti con grave rigurgito mitralico (MR). Tuttavia, le prove in tempo reale a sostegno di queste affermazioni sono scarse. Inoltre, individui con esperienza nell'esecuzione di SA in pazienti con AS grave e/o MR hanno messo in dubbio gli effetti emodinamici tradizionalmente descritti (3).

Con i progressi nelle tecniche ecocardiografiche, l'ecografia point of care è emersa in terapia intensiva fino a diventare lo standard per la valutazione dei cambiamenti emodinamici osservati nell'instabilità emodinamica o nel collasso cardiovascolare (4). Ciò offre l'opportunità di valutare la CO e i parametri associati, tra cui ritorno venoso, precarico, postcarico e contrattilità, in tempo reale. Con questo strumento, è possibile confrontare i cambiamenti emodinamici nei pazienti con SA o MR prima e dopo la somministrazione di SA elevata per un intervento di chirurgia cardiaca per la sostituzione o la riparazione della valvola (AVR o MVR).

Ipotesi e obiettivi dello studio:

Questo studio può fornire informazioni in tempo reale per supportare o sfidare la comprensione tradizionale dei cambiamenti emodinamici osservati in seguito alla SA nei pazienti con AS grave o MR grave. Poiché la stabilità emodinamica è l'obiettivo in tutti i pazienti dopo qualsiasi tipo di anestesia, l'obiettivo primario è confrontare il fabbisogno di vasopressori, inotropi e inodilatatori necessari per mantenere gli obiettivi emodinamici desiderati (pressione arteriosa media 65-100 mmHg e frequenza cardiaca 50-100/min ) e osservare e confrontare l'alterazione emodinamica utilizzando parametri ecocardiografici di ritorno venoso, indice cardiaco (CI), precarico, postcarico e contrattilità cardiaca utilizzando l'indice di prestazione miocardica (indice Tei) (5) prima e dopo SA elevata in pazienti con prevalenza di grave AS o MR. Inoltre, verrà condotta un'analisi dei sottogruppi per confrontare i parametri emodinamici e i requisiti terapeutici per raggiungere gli obiettivi emodinamici target tra i pazienti con funzione sistolica ventricolare sinistra preservata e ridotta (per AS ridotta LVEF < 50 %, per MR ridotta LVEF < 60%).

Metodologia:

Questo studio osservazionale prospettico sarà condotto presso il St. Boniface Hospital, Winnipeg, Canada. Verranno inclusi tutti i pazienti adulti di età superiore a 18 anni, indipendentemente dal sesso, dallo stato fisico ASA e dalla LVEF che richiedono SA fino al blocco di livello T1-2 con anestesia generale leggera (GA) per le loro procedure chirurgiche di AVR o MVR. Criteri di esclusione: lesione valvolare mista (più che lieve AR o SM), riesecuzione di un intervento chirurgico cardiaco, non idoneo al fast tracking (ovvero, tempo di estubazione post-chirurgico previsto superiore a 10 ore (6) di intervento chirurgico semplice e riuscito, incapace di restare supino in posizione supina) Trendelenburg a 15 gradi, pazienti ipossici (SaO2 inferiore al 94% in aria ambiente), vie aeree difficili che richiedono intubazione da svegli, pazienti in dialisi, controindicazione per ecografia transesofagea (TEE) o anestesia spinale, deformità significativa della colonna vertebrale toracica e lombare e finestre TTE inadeguate per l'acquisizione dei dati. Verranno inclusi pazienti sottoposti a CABG associato per vaso singolo e senza significative anomalie regionali della cinetica parietale all'eco (coinvolgimento non superiore a 3 segmenti). I pazienti saranno acconsentiti allo studio una volta identificati i partecipanti idonei nella clinica PAC di anestesia cardiaca.

Tutti i parametri TTE verranno registrati nelle viste apicali a 4 e 5 camere con una macchina Phillips echo Apiq 7. I seguenti parametri ecografici di base da registrare saranno le dimensioni lineari dell'anello della valvola tricuspide (TV) e della valvola mitrale (MV) nella vista 4C, del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (LVOT) nella vista Plax e della LVEF nella vista 4C apicale e nella vista asse corto LV. . Le dimensioni lineari dell'anello TV e MV e dell'LVOT saranno confermate anche sulle visualizzazioni TEE e la misurazione finale sarà basata su visualizzazioni più nitide. All'eco di base e alle valutazioni ripetute, i parametri da registrare saranno l'integrale velocità-tempo (VTI) di LVOT, MV, TV, l'escursione sistolica del piano anulare tricuspide (TAPSE) e l'escursione sistolica del piano anulare mitralico (MAPSE) in modalità M, e imaging doppler tissutale (TDI) dell'anulus TV laterale e MV. Per calcolare l'indice Doppler LV Tei verranno utilizzati gli intervalli di tempo misurati dall'afflusso MV e dai tracciati Doppler LVOT, come descritto da Tei e collaboratori (5). L'indice Tei sarà calcolato anche dall'interrogazione TDI utilizzando un volume campione di 1,5 mm dalla MV laterale e TV per LV e RV (6,7). Per l'indice LV Tei, per l'analisi verrà utilizzata la media dei valori di TDI e PWD. Non verrà applicata alcuna correzione per la variabilità della frequenza cardiaca per l'indice Tei inferiore a 100 FC/min (8). Nei pazienti con fibrillazione atriale (FA), verrà calcolato il "MPI (indice Tei) derivato dal periodo pre-eiezione (PEP)" poiché la perdita della funzione atriale meccanica non consente la misurazione del tempo di contrazione isovolumetrica (IVCT) (9). Su TEE, verranno utilizzate le visualizzazioni medio-esofagea (ME) 4 e TG profonda dopo l'intubazione per gli stessi parametri in modalità Doppler e M.

Tra i farmaci cardiaci solo i beta-bloccanti verranno continuati il ​​giorno dell'intervento. Una volta in sala operatoria, tutti i pazienti verranno monitorati con due linee endovenose, ECG, linea arteriosa, linea venosa centrale, pulsossimetria, elettrodi defibrillatori, ossimetria cerebrale e indice di stato del paziente (PSi) di Masio. Durante il periodo di studio, il lattato di Ringer verrà infuso a una velocità di 600 ml/ora (linea di infusione da 100 ml e seconda linea iv da 500 ml/ora che verrà utilizzata anche per i boli di farmaco). I parametri emodinamici intraoperatori verranno registrati automaticamente dal sistema interfase computerizzato con monitor Philips. Verrà somministrato uno spinale alto utilizzando 37,5 mg di bupivacaina allo 0,75% pesante con 20 mcg di fentanil e 250 mcg di epimorfina in posizione seduta negli spazi intervertebrali lombari tra le vertebre L2-3 o L3-4 con ago Whitacre o Quincke da 25 G. I pazienti giacciono supini subito dopo e la perdita sensoriale dovuta al ghiaccio verrà eseguita ogni 15 secondi. I parametri ecografici con TTE verranno registrati prima della colonna vertebrale, alla perdita di sensibilità tra T10-12 in posizione supina. Successivamente, il paziente verrà posizionato in Trendelenburg a 15 gradi (assicurato dal clinometro) e una volta che si verifica la perdita sensoriale tra T4-T8, verrà eseguita una terza registrazione TTE mentre il paziente viene preossigenato in preparazione per GA. Successivamente, i pazienti verranno indotti mediante anestesia generale (GA) nella posizione di Trendelenburg e una quarta registrazione ecografica verrà eseguita mediante TEE sotto GA dopo aver inserito CVL e la prima lettura CVP verrà eseguita mantenendo il trasduttore a livello del cuore nella linea ascellare media. I parametri finali dell'eco del quinto TEE verranno registrati nella posizione chirurgica finale che sarà supina piatta con schienale fino a 5 gradi.

Una variazione della PAS o della MAP pari o inferiore al 10% mmHg e della FC pari o inferiore al 10% battiti/min dalle letture prima dell'incisione entro un minuto dall'incisione cutanea e dalla sternotomia sarà considerata "nessuna risposta" e un blocco sensoriale efficace al T1.

L'anestesia generale sarà indotta da 0,02-0,03 mg/Kg midazolam (massimo 2 mg), 0,2-0,4 mg/Kg di ketamina (massimo 20 mg), 0,3-0,5 mcg/Kg di sufentanil, dose titolata di 1-3 mg/Kg di propofol per perdita del riflesso oculare e rocuronio 1,0-1,2 mg/kg. L'intubazione sarà preceduta da 5 ml di spray di lignocaina al 4% sulle corde vocali e nella trachea. L'anestesia post-intubazione sarà mantenuta dal 50% di ossigeno con sevoflurano all'1-2% del valore corrente corrente titolato a PSI 30-50 sul monitor Massimo, ventilazione con controllo del volume mirata all'obiettivo EtCO2 di 35-40 mmHg. Durante il periodo di studio l'emodinamica target sarà mirata alla MAP tra 65-100 mmHg e alla frequenza cardiaca tra 50-100 battiti / min mediante l'uso di vari farmaci cardiaci inotropi, inodilatatori e vasoattivi in ​​base al giudizio clinico degli anestesisti. La dose totale di boli e infusioni di questi farmaci utilizzati durante il periodo di studio verrà registrata per confronto come indice cumulativo del punteggio di inodilatatore inotropo vasopressore modificato durante il periodo pre CPB, durante il CPB e post CPB fino a quando il paziente non lascia la sala operatoria. Questo verrà calcolato come segue:

Punteggio VIS modificato totale (pre CPB o su CPB o post CPB) = (dopamina totale in mcg) + (dobutamina totale in mcg) + (10 x milrinone totale in mcg) + (10.000 x unità di vasopressina totale) + (100 x unità totale di vasopressina) norepinefrina in mcg) + (100 x dose totale di adrenalina in mcg) + (100 x dose totale di efedrina in mg) + (10 x dose totale di fenilefrina in mcg) Indice VIS = Punteggio VIS totale modificato / (peso in Kg x tempo in minuti)