Post spinale hæmodynamiske ændringer i aortastenose og mitralregurgitation ved VIS-indeks og ekkokardiografi

Spinal anæstesi (SA) involverer indsprøjtning af lokalbedøvelse i det intrathecale rum. Siden det første gang blev beskrevet, er forståelsen af ​​fysiologien og farmakologien af ​​lægemidler, der virker i det subaraknoideale rum, forbedret. Fysiologiske ændringer observeret efter SA menes at tilskrives deres blokade af perifere og hjertesympatiske fibre. Ændringerne i cardiac output (CO) observeret efter SA blev oprindeligt antaget at være forklaret af 'pre-load reduction'-teorien, der beskriver et fald i CO som følge af reduceret venøst ​​tilbagevenden, der fører til arteriel hypotension. Denne teori blev dog sat spørgsmålstegn ved på grund af mislykkede forsøg på at undgå SA-induceret hypotension ved tre forebyggende teknikker: præbelastning med krystalloider eller kolloider, kompression af underekstremiteterne og laterale vippemanøvrer (1). Yderligere undersøgelser og efterfølgende data førte til yderligere spørgsmålstegn ved teorien om førbelastningsreduktion og understøttede et skift til en teori om 'efterbelastningsreduktion'. Dette antyder, at hypotension efter SA er et resultat af sympatisk blokade, der forårsager arteriel dilatation (1,2). Med denne viden er det traditionelt blevet undervist i at undgå SA ved svær aortastenose (AS) for risiko for nedsat koronar perfusion, mens SA er blevet betragtet som sikkert eller endda gavnligt hos dem med alvorlig mitral regurgitation (MR). Der er dog en mangel på realtidsbeviser til at understøtte disse påstande. Endvidere har personer med erfaring i at udføre SA hos patienter med svær AS og/eller MR sat spørgsmålstegn ved de hæmodynamiske effekter, som traditionelt er beskrevet (3).

Med fremskridt inden for ekkokardiografiske teknikker er point of care-ultralyd dukket op i kritisk pleje for at blive standarden for evaluering af hæmodynamiske ændringer observeret i hæmodynamisk ustabilitet eller kardiovaskulær kollaps (4). Dette giver mulighed for at vurdere CO og dets tilknyttede parametre, herunder venøs tilbagevenden, preload, afterload og kontraktilitet, i realtid. Med dette værktøj kan man sammenligne de hæmodynamiske ændringer hos patienter med AS eller MR før og efter høj SA givet for deres hjerteoperation til klapudskiftninger eller reparation (AVR eller MVR).

Hypotese og studiemål:

Denne undersøgelse kan give realtidsinformation for at understøtte eller udfordre traditionel forståelse af de hæmodynamiske ændringer, der ses efter SA hos personer med svær AS eller svær MR. Da hæmodynamisk stabilitet er målet hos alle patienter efter enhver form for anæstesi, er det primære formål at sammenligne behovet for vasopressorer, inotroper og inodilatorer, der kræves for at opretholde ønskede hæmodynamiske mål (gennemsnitligt arterielt tryk 65-100 mmHg og HR 50-100/min. ) og at observere og sammenligne hæmodynamiske ændringer ved at bruge ekkokardiografiske parametre for venøst ​​tilbagevenden, hjerteindeks (CI), preload, afterload og hjertekontraktilitet ved hjælp af myokardiepræstationsindeks (Tei-indeks) (5) før og efter høj SA hos patienter med overvejende alvorlige AS eller MR. Endvidere vil der blive udført undergruppeanalyser for at sammenligne hæmodynamiske parametre og medicinbehov for at opfylde målhæmodynamiske mål blandt patienter med bevaret og reduceret venstre ventrikulær systolisk funktion (for AS reduceret LVEF < 50 %, for MR reduceret LVEF < 60 %).

Metode:

Denne prospektive observationsundersøgelse vil blive udført på St. Boniface Hospital, Winnipeg, Canada. Alle voksne patienter over 18 år, uanset deres køn, ASA fysiske status og LVEF, der kræver SA op til T1-2 niveau blokering med let generel anæstesi (GA) til deres kirurgiske procedurer af AVR eller MVR vil blive inkluderet. Eksklusionskriterier: Blandet klaplæsion (mere end mild AR eller MS), gentag hjertekirurgi, ikke kvalificeret til hurtig sporing (dvs. forventet post-kirurgisk ekstubationstid på mere end 10 timer (6) med vellykket ukompliceret operation, ude af stand til at ligge på ryggen i 15-graders Trendelenburg, hypoksiske patienter (SaO2 mindre end 94 % på rumluft), vanskelige luftveje, der kræver vågen intubation, patienter i dialyse, kontraindikation for transesophageal ekko (TEE) eller spinal anæstesi, betydelig deformitet af thorax- og lændehvirvelsøjlen og dårlige TTE-vinduer til dataindsamling. Patienter, der gennemgår associeret CABG for enkeltkar og uden væsentlige regionale vægbevægelsesabnormiteter på ekko (ikke mere end 3 segment involvering), vil blive inkluderet. Patienter vil få samtykke til undersøgelsen, når kvalificerede deltagere er identificeret i hjerteanæstesi-PAC-klinikken.

Alle TTE-parametre vil blive optaget i de apikale 4- og 5-kammervisninger med en Phillips echo Apiq 7-maskine. Følgende baseline-ekkoparametre, der skal registreres, vil være lineære dimensioner af trikuspidalklap (TV) og mitralklap (MV) annulus i 4C-visning venstre ventrikulære udstrømningskanal (LVOT) i Plax-visning, og LVEF i apikal 4C-visning og LV kort akse-visning . De lineære dimensioner af TV- og MV-annulus og LVOT vil også blive bekræftet på TEE-visninger, og endelig måling vil blive baseret på mere skarpe visninger. Ved baseline ekko- og gentagelsesvurderinger vil parametrene, der skal registreres, være hastighedstidsintegral (VTI) af LVOT, MV, TV, tricuspid ringplan systolisk ekskursion (TAPSE) og mitral ringformet plan systolisk ekskursion (MAPSE) på M-Mode, og vævsdoppler-billeddannelse (TDI) af lateralt TV og MV-annulus. Til at beregne LV Tei-indekset vil der blive brugt Doppler-tidsintervaller målt fra MV-indstrømning og LVOT Doppler-sporinger, som beskrevet af Tei og kolleger (5). Tei-indekset vil også blive beregnet ud fra TDI-interrogation ved hjælp af 1,5 mm prøvevolumen fra lateral MV og TV for LV og RV (6,7). For LV vil Tei-indeksets middelværdi af værdier fra TDI og PWD blive brugt til analyse. Der vil ikke blive anvendt nogen korrektion for HR-variabilitet for Tei-indeks under HR 100/min (8). Hos patienter med atrieflimren (AF) vil "pre ejection period (PEP)-derived MPI (Tei index)" blive beregnet, da tabet af mekanisk atriel funktion ikke tillader måling af isovolumisk kontraktionstid (IVCT) (9). På TEE vil en mid-esophageal (ME) 4 og Deep TG view blive brugt efter intubation for samme Doppler og M mode parametre.

Blandt hjertemedicin vil kun betablokkere blive videreført efter operationen. Når de først er på operationsstuen, vil alle patienter have to intravenøse linjer, EKG, arteriel linje, central venelinje, pulsoximetri, defibrillatorpuder, cerebral oximetri og patienttilstandsindeks (PSi) af Masio overvåget. I løbet af undersøgelsesperioden vil Ringers laktat blive infunderet med en hastighed på 600 ml/time (100 ml infusionsdrivlinje og 500 ml/time anden iv linje, som også vil blive brugt til lægemiddelbolus). Intraoperative hæmodynamiske parametre vil automatisk blive registreret af computerens interfasesystem med Philips-skærme. En høj spinal vil blive givet ved at bruge 37,5 mg 0,75 % bupivacain tung med 20 mcg fentanyl og 250 mcg epimorfin i siddende stilling ved de lumbale intervertebrale mellemrum mellem L2-3 eller L3-4 hvirvlerne med 25 G Whitacre eller Quincke nål. Patienterne vil ligge på ryggen umiddelbart efter, og sensorisk tab til is vil blive udført hvert 15. sekund. Ekkoparametre med TTE vil blive registreret før spinal, ved sensorisk tab mellem T10-12 i flad rygliggende stilling. Efterfølgende vil patienten blive placeret i 15-graders Trendelenburg (sikret af klinometer), og når sensorisk tab mellem T4-T8 opstår, vil en tredje TTE-optagelse blive udført, mens patienten præoxygeneres som forberedelse til GA. Bagefter vil patienterne blive induceret ved generel anæstesi (GA) i Trendelenburg-positionen, og en fjerde ekkooptagelse vil blive udført af TEE under GA efter at have sat CVL, og den første CVP-aflæsning tages ved at holde transduceren i hjertehøjde i den midterste aksillære linje. De sidste femte TEE-ekkoparametre vil blive registreret i den endelige kirurgiske position, som vil ligge fladt på ryggen med en ryg op til 5 grader.

En ændring i SBP eller MAP lig med eller mindre end 10 % mmHg og HR lig med eller mindre end 10 % slag/min fra aflæsninger før incision inden for et minut efter hudsnit og sternotomi vil blive betragtet som "ingen respons" og en effektiv sensorisk blokering til T1.

Generel anæstesi vil blive induceret med 0,02-0,03 mg/kg midazolam (maksimalt 2 mg), 0,2-0,4 mg/kg ketamin (maksimalt 20 mg), 0,3-0,5 mcg/kg sufentanil, titreret dosis på 1-3 mg/kg propofol til tab af øjenrefleks og rocuronium 1,0-1,2 mg/kg. Intubation vil blive forudgået med 5 ml 4% lignocain spray på stemmebåndene og i luftrøret. Efter intubation anæstesi vil blive opretholdt af 50 % oxygen med sevofluran 1-2 % sluttidal værdi titreret til PSI 30-50 på Massimo monitor, volumenkontrol ventilation målrettet EtCO2 mål på 35-40 mmHg. I løbet af studieperioden vil målhæmodynamikken blive rettet mod MAP mellem 65-100 mmHg og hjertefrekvens mellem 50-100 slag/min ved brug af forskellige inotrope, inodilatorer og vasoaktive hjertelægemidler baseret på anæstesiologers kliniske vurdering. Den samlede dosis af bolus og infusioner af disse lægemidler, der anvendes i undersøgelsesperioden, vil blive registreret til sammenligning som kumuleret modificeret vasopressor inotropisk inodilator scoreindeks under præ-CPB, på CPB og post-CPB-perioden, indtil patienten forlader operationsstuen. Dette vil blive beregnet som følger:

Total modificeret VIS-score (før CPB eller på CPB eller post CPB) = (total dopamin i mcg) + (total dobutamin i mcg) + (10 x total milrinon i mcg) + (10.000 x total vasopressin-enhed) + (100 x total noradrenalin i mcg) + ( 100 x total epinephrindosis mcg) + (100 x total efedrindosis i mg) + (10 x total phenylephrindosis i mcg) VIS-indeks = Total modificeret VIS-score / (vægt i kg x tid i minutter)