Modifications hémodynamiques post-rachidiennes de la sténose aortique et de la régurgitation mitrale par indice VIS et échocardiographie

L'anesthésie rachidienne (AS) consiste à injecter un anesthésique local dans l'espace intrathécal. Depuis sa première description, la compréhension de la physiologie et de la pharmacologie des médicaments agissant dans l’espace sous-arachnoïdien s’est améliorée. On pense que les changements physiologiques observés après l'AS sont attribués au blocage des fibres sympathiques périphériques et cardiaques. On pensait à l'origine que les modifications du débit cardiaque (CO) observées après une AS s'expliquaient par la théorie de la « réduction de précharge » qui décrit une diminution du CO résultant d'un retour veineux réduit conduisant à une hypotension artérielle. Cependant, cette théorie a été remise en question en raison des tentatives infructueuses visant à éviter l'hypotension induite par l'AS par trois techniques préventives : la précharge avec des cristalloïdes ou des colloïdes, la compression des membres inférieurs et les manœuvres d'inclinaison latérale (1). Des études supplémentaires et des données ultérieures ont conduit à une remise en question plus approfondie de la théorie de la réduction avant charge et ont soutenu le passage à une théorie de « réduction après charge ». Ceci propose que l'hypotension consécutive à une SA soit le résultat d'un blocage sympathique provoquant une dilatation artérielle (1,2). Fort de ces connaissances, il a traditionnellement été enseigné d'éviter l'AS en cas de sténose aortique (SA) sévère en raison du risque de diminution de la perfusion coronarienne, tandis que l'AS a été considérée comme sûre, voire bénéfique chez les personnes souffrant de régurgitation mitrale (MR) sévère. Cependant, il existe peu de preuves en temps réel pour étayer ces affirmations. De plus, les personnes ayant l'expérience de la réalisation d'AS chez des patients atteints de SA et/ou de MR sévères ont remis en question les effets hémodynamiques traditionnellement décrits (3).

Avec les progrès des techniques d'échocardiographie, l'échographie au point d'intervention est devenue la norme en soins intensifs pour évaluer les changements hémodynamiques observés en cas d'instabilité hémodynamique ou de collapsus cardiovasculaire (4). Cela offre la possibilité d'évaluer le CO et ses paramètres associés, notamment le retour veineux, la précharge, la postcharge et la contractilité, en temps réel. Avec cet outil, on peut comparer les changements hémodynamiques chez les patients atteints de SA ou de MR avant et après une SA élevée administrée pour leur chirurgie cardiaque pour le remplacement ou la réparation valvulaire (AVR ou MVR).

Hypothèse et objectifs de l’étude :

Cette étude peut fournir des informations en temps réel pour soutenir ou remettre en question la compréhension traditionnelle des changements hémodynamiques observés après l'AS chez les personnes atteintes de SA sévère ou de MR sévère. Étant donné que la stabilité hémodynamique est un objectif chez tous les patients après tout type d'anesthésie, l'objectif principal est de comparer les besoins en vasopresseurs, inotropes et inodilatateurs nécessaires pour maintenir les objectifs hémodynamiques souhaités (pression artérielle moyenne 65-100 mmHg et FC 50-100/min ) et d'observer et de comparer l'altération de l'hémodynamique en utilisant les paramètres échocardiographiques du retour veineux, de l'indice cardiaque (IC), de la précharge, de la postcharge et de la contractilité cardiaque à l'aide de l'indice de performance myocardique (indice Tei) (5) avant et après une AS élevée chez les patients présentant une prédominance sévère. AS ou MR. De plus, une analyse de sous-groupe sera menée pour comparer les paramètres hémodynamiques et les besoins en médicaments pour atteindre les objectifs hémodynamiques cibles chez les patients présentant une fonction systolique ventriculaire gauche préservée et réduite (pour la FEVG réduite par SA < 50 %, pour la FEVG réduite par MR < 60 %).

Méthodologie:

Cette étude observationnelle prospective sera menée à l'hôpital Saint-Boniface, Winnipeg, Canada. Tous les patients adultes de plus de 18 ans, quel que soit leur sexe, leur statut physique ASA et leur LVEF nécessitant un bloc SA jusqu'au niveau T1-2 avec une légère anesthésie générale (AG) pour leurs interventions chirurgicales d'AVR ou de MVR seront incluses. Critères d'exclusion : Lésion valvulaire mixte (plus qu'une AR ou une SEP légère), refaire une chirurgie cardiaque, non éligible au suivi rapide (c'est-à-dire, temps d'extubation post-chirurgical prévu supérieur à 10 heures (6) d'une chirurgie non compliquée réussie, incapable de s'allonger sur le dos. Trendelenburg à 15 degrés, patients hypoxiques (SaO2 inférieur à 94 % dans l'air ambiant), voies respiratoires difficiles nécessitant une intubation éveillée, patients dialysés, contre-indication à l'écho transœsophagien (ETO) ou à la rachianesthésie, déformation importante de la colonne thoracique et lombaire et mauvaises fenêtres TTE pour l'acquisition de données. Patients subissant un PAC associé pour un seul vaisseau et sans anomalies significatives du mouvement de la paroi régionale à l'écho (pas plus d'atteinte de 3 segments), seront inclus. Les patients seront autorisés à participer à l'étude une fois que les participants éligibles seront identifiés dans la clinique d'anesthésie cardiaque PAC.

Tous les paramètres TTE seront enregistrés dans les vues apicales à 4 et 5 chambres avec une machine Phillips echo Apiq 7. Les paramètres d'écho de base suivants à enregistrer seront les dimensions linéaires de l'anneau de la valvule tricuspide (TV) et de la valvule mitrale (MV) en vue 4C de la voie d'éjection ventriculaire gauche (LVOT) en vue Plax et de la FEVG en vue apicale 4C et vue à axe court VG. . Les dimensions linéaires de l'anneau TV et MV et du LVOT seront également confirmées sur les vues TEE et la mesure finale reposera sur des vues plus nettes. Lors de l'écho de base et des évaluations répétées, les paramètres à enregistrer seront l'intégrale vitesse-temps (VTI) du LVOT, MV, TV, l'excursion systolique du plan annulaire tricuspide (TAPSE) et l'excursion systolique du plan annulaire mitral (MAPSE) en mode M, et imagerie Doppler tissulaire (TDI) de l'anneau latéral TV et MV. Pour calculer l'indice Doppler LV Tei, les intervalles de temps mesurés à partir des tracés d'afflux MV et Doppler LVOT, comme décrit par Tei et ses collègues seront utilisés (5). L'indice Tei sera également calculé à partir de l'interrogation TDI en utilisant un volume d'échantillon de 1,5 mm provenant du MV et du TV latéraux pour LV et RV (6,7). Pour l'indice LV Tei, la moyenne des valeurs de TDI et PWD sera utilisée pour l'analyse. Aucune correction de la variabilité de la FC ne sera appliquée pour l'indice Tei inférieur à la FC 100/min (8). Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA), le « MPI dérivé de la période de pré-éjection (PEP) (indice Tei) » sera calculé puisque la perte de la fonction auriculaire mécanique ne permet pas la mesure du temps de contraction isovolumique (IVCT) (9). Sur TEE, des vues mi-œsophagienne (ME) 4 et Deep TG seront utilisées après l'intubation pour les mêmes paramètres des modes Doppler et M.

Parmi les médicaments cardiaques, seuls les bêtabloquants seront poursuivis pendant la chirurgie. Une fois dans la salle d'opération, tous les patients disposeront de deux lignes intraveineuses, ECG, ligne artérielle, ligne veineuse centrale, oxymétrie de pouls, électrodes de défibrillateur, oxymétrie cérébrale et indice d'état du patient (PSi) par Masio surveillés. Pendant la période d'étude, le lactate de Ringer sera perfusé à un débit de 600 ml/h (ligne d'entraînement de perfusion de 100 ml et 500 ml/h de deuxième ligne intraveineuse qui sera également utilisée pour les bolus médicamenteux). Les paramètres hémodynamiques peropératoires seront automatiquement enregistrés par un système informatique d'interphase avec des moniteurs Philips. Une colonne vertébrale haute sera administrée en utilisant 37,5 mg de bupivacaïne à 0,75 % lourde avec 20 mcg de fentanyl et 250 mcg d'épimorphine en position assise au niveau des espaces intervertébraux lombaires entre les vertèbres L2-3 ou L3-4 avec 25 G d'aiguille Whitacre ou Quincke. Les patients seront allongés sur le dos immédiatement après et une perte sensorielle due à la glace sera effectuée toutes les 15 secondes. Les paramètres d'écho avec TTE seront enregistrés avant la colonne vertébrale, à perte sensorielle entre T10-12 en décubitus dorsal plat. Par la suite, le patient sera placé dans un Trendelenburg à 15 degrés (assuré par clinomètre) et une fois la perte sensorielle entre T4 et T8 se produit, un troisième enregistrement TTE sera effectué pendant que le patient est préoxygéné en préparation pour l'AG. Ensuite, les patients seront induits par anesthésie générale (AG) en position Trendelenburg, et un quatrième enregistrement d'écho sera effectué par TEE sous GA après avoir mis le CVL et la première lecture CVP est prise en gardant le transducteur au niveau du cœur dans la ligne axillaire médiane. Les paramètres finaux de l'écho TEE du cinquième seront enregistrés dans la position chirurgicale finale qui sera à plat en décubitus dorsal avec un recul jusqu'à 5 degrés.

Une modification de la PAS ou de la MAP égale ou inférieure à 10 % mmHg et de la FC égale ou inférieure à 10 % de battements/min par rapport aux lectures avant l'incision dans la minute suivant l'incision cutanée et la sternotomie sera considérée comme une « absence de réponse » et un bloc sensoriel efficace. vers T1.

L'anesthésie générale sera induite par 0,02-0,03 mg/kg de midazolam (maximum 2 mg), 0,2-0,4 mg/Kg de kétamine (maximum 20 mg), 0,3-0,5 mcg/Kg de sufentanil, dose titrée de 1-3 mg/Kg de propofol pour perte du réflexe oculaire et rocuronium 1,0-1,2 mg/kg. L'intubation sera précédée de 5 ml de spray de lignocaïne à 4 % sur les cordes vocales et dans la trachée. L'anesthésie post-intubation sera maintenue par 50 % d'oxygène avec du sévoflurane 1-2 % de valeur de fin d'expiration titrée à PSI 30-50 sur le moniteur Massimo, ventilation à contrôle de volume ciblant l'objectif EtCO2 de 35-40 mmHg. Au cours de la période d'étude, l'hémodynamique cible visera une MAP entre 65 et 100 mmHg et une fréquence cardiaque entre 50 et 100 battements/min en utilisant divers inotropes, inodilatateurs et médicaments cardiaques vasoactifs sur la base du jugement clinique des anesthésiologistes. La dose totale de bolus et de perfusions de ces médicaments utilisés pendant la période d'étude sera enregistrée à des fins de comparaison en tant qu'indice de score inotrope inotrope vasopresseur modifié cumulé pendant la période pré-CPB, pendant la période CPB et post-CPB jusqu'à ce que le patient quitte la salle d'opération. Celui-ci sera calculé comme suit :

Score VIS total modifié (avant CPB ou sous CPB ou post CPB) = (dopamine totale en mcg) + (dobutamine totale en mcg) + (10 x milrinone totale en mcg) + (10 000 x unité de vasopressine totale) + (100 x total noradrénaline en mcg) + ( 100 x dose totale d'épinéphrine en mcg) + (100 x dose totale d'éphédrine en mg) + (10 x dose totale de phényléphrine en mcg) Indice VIS = Score VIS total modifié / (poids en kg x temps en minutes)