Hluboká mozková stimulace pro psychózu

Kritéria pro zařazení:

1. Muži a ženy (netěhotní) ve věku 22 až 70 let;
2. Diagnóza DSM-5 (hodnoceno strukturovaným klinickým rozhovorem pro poruchy osy I DSM-5 SCID-5) schizofrenie jako primární diagnóza.
3. Zdravotně zdravý, bez akutních vážných zdravotních poruch
4. Léčba refrakterní a předchozí studie léčby definované jako: Prokázaná neudržovaná odpověď na alespoň dvě různá antipsychotika ze dvou různých chemických skupin. A prokázala nepřetržitou odpověď alespoň na ECT nebo na klozapinovou studii.
5. Trpí aktivními a pokračujícími psychotickými příznaky kontinuálního a averzivního charakteru.
6. PANSS musí zůstat větší nebo rovna 90 při dvou samostatných hodnoceních (při úvodním screeningu a 1 týden před operací) po dobu 1 měsíce;
7. Alespoň jedna položka na pozitivní subškále PANSS je 5 nebo vyšší.
8. Normální MRI mozku do 3 měsíců po operaci;
9. Stabilní režim antipsychotické medikace měsíc před operací;
10. Normální hladina hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) do 12 měsíců od vstupu do studie;
11. Ostatní zdravotní stavy musí být stabilní po dobu nejméně 6 měsíců;
12. Schopný a ochotný dát informovaný souhlas a souhlasit s pravidelnými návštěvami kliniky po dobu nejméně 12 měsíců po operaci;
13. Schopnost zapojit ošetřujícího psychiatra nebo blízkého příbuzného k diskusi o studii a podepsat informovaný souhlas;
14. Ochota podepsat smlouvu o léčbě.
15. K zařazení budou přednostně vybráni účastníci, kteří mají systém podpory rodiny nebo pečovatele, který účastníkovi během studie pomáhá.

16. Pro ženy ve fertilním věku:

    1. Vyžaduje se poskytnutí negativního těhotenského krevního testu během screeningové fáze studie a během několika dalších časových bodů během účasti ve studii.
    2. Povinný používat vysoce účinné (takové, které při použití samostatně nebo v kombinaci mají za následek nízkou míru selhání [tj. méně než 1 procento ročně], jsou-li používány konzistentně a správně) během účasti ve studii.
    3. Bude se moci zúčastnit studie pouze po potvrzené menstruaci.
17. Pro muže: Povinnost používat vysoce účinné (takové, které při použití samostatně nebo v kombinaci mají za následek nízkou míru selhání [tj. méně než 1 procento ročně], jsou-li používány konzistentně a správně) během účasti ve studii.

Kritéria vyloučení:

1. porucha aktivního užívání alkoholu nebo návykových látek během 6 měsíců, s výjimkou nikotinu; Test na drogy v moči pozitivní na nelegální drogy;
2. Současné značné riziko sebevraždy definované plánem nebo jasným bezprostředním úmyslem sebepoškozování nebo pokusem o sebevraždu během posledního roku; nebo označené jako C-SSRS,
3. Neurologický/Zdravotní stav, který z účastníka podle názoru chirurga dělá špatným kandidátem na chirurgický zákrok (např. progresivní neurodegenerativní porucha, významná kardiopulmonální porucha, potřeba chronické antikoagulace);
4. Jakákoli anamnéza záchvatové poruchy, hemoragická mrtvice nebo vysoké riziko záchvatu (anamnéza vrozené malformace mozku, anamnéza poranění mozku, neurovývojová porucha, současné užívání léků, o kterých je známo, že snižují práh záchvatů, nebo jiné faktory, které záchvaty predisponují) ;
5. Jakákoli lékařská kontraindikace chirurgického zákroku, jako je infekce;
6. Koagulopatie: Sklon ke krvácení a/nebo jeden z následujících stavů: INR > 1,5; prodloužený aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) ≥ 45 sekund; počet krevních destiček < 100 x 103 /ul;
7. Nekontrolovaná hypertenze (systolická > 140 mmHg a/nebo diastolická > 90 mmHg), prokázaná při každém ze tří opakovaných měření provedených během jedné hodiny bez ohledu na to, zda účastník užívá antihypertenzivum či nikoliv.
8. Pacienti s QTc > 450 msec
9. Účast na jiném léku, zařízení nebo biologické studii do 90 dnů;
10. Současná implantovaná stimulační zařízení včetně kardiostimulátorů, defibrilátorů a neurostimulátorů včetně míšních stimulátorů a hlubokých mozkových stimulátorů;
11. Potřeba diatermie;
12. Chronické užívání antikoagulancií nebo antiagregačních látek, které nelze bezpečně přerušit po dostatečně dlouhou dobu (minimálně 2,5 týdne) v perioperačním období.
13. Jakýkoli psychiatrický/neurologický/zdravotní stav, který z účastníka činí podle názoru zkoušejícího špatným kandidátem.
14. Účastnice ve fertilním věku, která není schopna nebo ochotna používat vysoce účinné metody (ty, které při použití samostatně nebo v kombinaci vedou k nízké míře selhání [tj. méně než 1 procento za rok], jsou-li používány důsledně a správně) antikoncepce po celou dobu trvání účasti ve studii.
15. Účastnice ve fertilním věku, která není schopna nebo ochotna poskytnout negativní těhotenský krevní test během screeningové fáze studie a během několika dalších časových bodů během účasti ve studii. Konkrétně budeme vyžadovat těhotenský test v den podání ketaminu (nebo placeba), abychom se vyhnuli riziku podání ketaminu těhotné pacientce.
16. Samostatný srdeční stav, který by podle názoru lékaře studie představoval nepřijatelné riziko podstoupení celkové anestezie nebo podání ketaminu.
17. Účastníci se špatně kontrolovanou hypertenzí nebo přetrvávající tachykardií na začátku studie budou vyloučeni.
18. Účastníci, kteří užívají antidepresivum.

19. Jakékoli známé kontraindikace ketaminu a/nebo esketaminu (Spravato):

    1. Pacienti, pro které by významné zvýšení krevního tlaku představovalo vážné riziko, podle názoru studie PI.
    2. Pacienti se známou přecitlivělostí na ketamin, esketamin nebo na kteroukoli pomocnou látku.
    3. Pacienti s aneuryzmatickým vaskulárním onemocněním (včetně hrudní a břišní aorty, intrakraniálních a periferních arteriálních cév) nebo arteriovenózní malformací.
    4. Pacienti s anamnézou intracerebrálního krvácení.
    5. Pacienti s klidovou srdeční frekvencí nad 90 nebo pod 55 BPM
    6. Účastníci užívající léky se známou interakcí s ketaminem nebo esketaminem (amfetaminy, MAO-Is, aminofylin, theofylin, norepinefrin, adrenalin, vasopresin, dobutamin, efedrin, etanol, ergometrin/ergonovin). Pacienti užívající benzodiazepiny nebudou vyloučeni, protože se to doporučuje pro rychlé sledování pacientů v informacích o esketaminu. Dr. McDonagh zhodnotí takové případy, včetně příznaků sedace souvisejících s jejich užíváním a dávkováním a délkou léčby pro každý z nich. Vyloučíme subjekty, které mají jakékoli známky deprese CNS, jako je snížená úroveň vzrušení nebo respirační deprese, o nichž se předpokládá, že jsou spojeny s látkami tlumícími CNS. Skóre PRODIGY použijeme k vyloučení jakéhokoli pacienta užívajícího některý z těchto léků, u kterých bylo zjištěno VYSOKÉ riziko (skóre 15 bodů nebo vyšší, https://www.apsf.org/wp-content/uploads/newsletters/online-only/ 202006/PRODIGY-Interactive-Risk-Assessment-Tool.pdf). Bereme na vědomí, že ketamin byl používán jako doplněk k sedaci s benzodiazepiny a opiáty v anesteziologickém prostředí a pokyny FDA ke ketaminu uvádí: „KETALAR byl studován ve více než 12 000 operačních a diagnostických postupech, zahrnujících více než 10 000 pacientů ze 105 samostatných studií. . V průběhu těchto studií byl KETALAR podáván jako jediná látka, jako indukce pro jiné obecné látky nebo jako doplněk látek s nízkou účinností."
    7. Během fáze podávání ketaminu v nemocnici budou pacienti s anamnézou užívání benzodiazepinů (nebo jiných látek tlumících CNS) podstupovat častější dokumentaci dechové frekvence a srdeční frekvence (každých 10 minut). Všichni pacienti podstoupí nepřetržité monitorování pulzní oxymetrie, aby byla zahájena podpůrná opatření, pokud se objeví jakékoli známky respirační deprese. U každého pacienta s anamnézou podávání opiátů nebo BZ budeme mít flumazenil i naloxon okamžitě k dispozici u lůžka k podání, pokud se objeví známky respirační tísně.
    8. V den plánovaného podání ketaminu (nebo placeba) Dr. McDonagh zkontroluje všechny léky podávané pacientovi, aby se ujistil, že nedochází k potenciální interakci. To bude zdokumentováno v Kontrolním seznamu pro podávání ketaminu v příloze 6.
    9. V den plánovaného podání ketaminu (nebo placeba) budou subjekty podrobeny vyšetření moči, aby se zabránilo náhodnému podání ketaminu pacientovi, který má pozitivní testy na jakékoli kontraindikované činidlo (jako jsou psychostimulancia nebo látky tlumící CNS). To se nyní odráží v kontrolním seznamu pro podávání ketaminu (příloha 6).