Estimulação cerebral profunda para psicose

Critério de inclusão:

1. Homens e mulheres (não grávidas) entre 22 e 70 anos;
2. Diagnóstico do DSM-5 (avaliado por Entrevista Clínica Estruturada para transtornos do Eixo I do DSM-5 SCID-5) de esquizofrenia como diagnóstico primário.
3. Medicamente saudável, sem quaisquer distúrbios médicos graves e agudos
4. Tratamento refratário e ensaios anteriores de tratamento definidos como: Resposta não sustentada demonstrada a pelo menos dois medicamentos antipsicóticos diferentes de duas famílias químicas diferentes. E demonstrou resposta não sustentada a pelo menos um ensaio de ECT ou de clozapina.
5. Sofrendo de sintomas psicóticos ativos e contínuos de natureza contínua e aversiva.
6. O PANSS deve permanecer maior ou igual a 90 em duas avaliações separadas (na triagem inicial e 1 semana antes da cirurgia), durante um período de 1 mês;
7. Pelo menos um item na subescala positiva da PANSS é 5 ou superior.
8. Ressonância magnética cerebral normal dentro de 3 meses após a cirurgia;
9. Regime de medicação antipsicótica estável no mês anterior à cirurgia;
10. Nível normal de hormônio estimulador da tireoide (TSH) dentro de 12 meses após o início do estudo;
11. Outras condições médicas devem estar estáveis ​​durante pelo menos 6 meses;
12. Capaz e disposto a dar consentimento informado e concordar em comparecer a consultas clínicas regulares por pelo menos 12 meses após a cirurgia;
13. Capaz de ter um psiquiatra responsável pelo tratamento ou parente próximo presente para discussões sobre o estudo e assinar o consentimento informado;
14. Disponibilidade para assinar Contrato de Tratamento.
15. Os participantes com sistema de apoio familiar ou cuidador para auxiliar o participante ao longo do estudo serão selecionados preferencialmente para inclusão.

16. Para mulheres com potencial para engravidar:

    1. Obrigatório fornecer um exame de sangue de gravidez negativo durante a fase de triagem do estudo e durante vários pontos de tempo adicionais ao longo da participação no estudo.
    2. Obrigada a usar métodos de controle de natalidade altamente eficazes (aqueles que, quando usados ​​sozinhos ou em combinação, resultam em uma baixa taxa de falha [ou seja, menos de 1 por cento ao ano], quando usados ​​de forma consistente e correta) durante a participação no estudo.
    3. Será permitida a participação no estudo somente após período menstrual confirmado.
17. Para homens: obrigados a usar métodos de controle de natalidade altamente eficazes (aqueles que, quando usados ​​isoladamente ou em combinação, resultam em uma baixa taxa de falha [ou seja, menos de 1 por cento ao ano], quando usados ​​de forma consistente e correta) durante a participação no estudo.

Critério de exclusão:

1. Transtorno ativo de uso de álcool ou substâncias dentro de 6 meses, excluindo nicotina; Teste de urina para drogas positivo para drogas ilícitas;
2. Risco substancial atual de suicídio, conforme definido por um plano ou intenção clara e imediata de automutilação, ou fez uma tentativa de suicídio no último ano; ou como identificado como C-SSRS,
3. Condição neurológica/médica que torna o participante, na opinião do cirurgião, um mau candidato cirúrgico (por exemplo, distúrbio neurodegenerativo progressivo, distúrbio cardiopulmonar significativo, necessidade de anticoagulação crônica);
4. Qualquer história de distúrbio convulsivo, acidente vascular cerebral hemorrágico ou alto risco de convulsão (história de malformação cerebral congênita, história de lesão cerebral, distúrbio do desenvolvimento neurológico, atualmente tomando medicação que reduz o limiar convulsivo ou outros fatores que predispõem a convulsões) ;
5. Qualquer contra-indicação médica para cirurgia, como infecção;
6. Coagulopatia: propensão ao sangramento e/ou um dos seguintes: INR > 1,5; tempo de tromboplastina parcial ativada prolongada (aPTT) ≥ 45 segundos; contagem de plaquetas < 100×103 /uL;
7. Hipertensão não controlada (sistólica > 140 mmHg e/ou diastólica > 90 mmHg), demonstrada em cada uma das três medições repetidas realizadas dentro de uma hora, independentemente de o participante estar ou não tomando medicamentos anti-hipertensivos.
8. Pacientes com QTc > 450 mseg
9. Participação em outro medicamento, dispositivo ou estudo biológico no prazo de 90 dias;
10. Dispositivos de estimulação implantados atuais, incluindo marca-passos cardíacos, desfibriladores e neuroestimuladores, incluindo estimuladores da medula espinhal e estimuladores cerebrais profundos;
11. Necessidade de Diatermia;
12. Uso crônico de agentes anticoagulantes ou antiplaquetários que não podem ser interrompidos com segurança por um período suficiente (mínimo 2,5 semanas) no período perioperatório.
13. Qualquer condição psiquiátrica/neurológica/médica que torne o participante, na opinião do Investigador, um mau candidato.
14. Uma participante do sexo feminino com potencial para engravidar que não é capaz ou não deseja usar métodos altamente eficazes (aqueles que, quando usados ​​isoladamente ou em combinação, resultam em uma baixa taxa de falha [isto é, menos de 1% ao ano], quando usados ​​de forma consistente e correta) controle de natalidade durante toda a participação no estudo.
15. Uma participante do sexo feminino com potencial para engravidar que não é capaz ou não deseja fornecer um exame de sangue de gravidez negativo durante a fase de triagem do estudo e durante vários pontos de tempo adicionais ao longo da participação no estudo. Especificamente, exigiremos um teste de gravidez no dia da administração de cetamina (ou placebo) para evitar o risco de administração de cetamina a uma paciente grávida.
16. Uma condição cardíaca separada que, na opinião do médico do estudo, apresentaria um risco inaceitável de ser submetida a anestesia geral ou administração de cetamina.
17. Serão excluídos os participantes com hipertensão mal controlada ou taquicardia persistente, no início do estudo.
18. Participantes que estão tomando medicamento antidepressivo.

19. Quaisquer contra-indicações conhecidas para cetamina e/ou escetamina (Spravato):

    1. Pacientes para os quais uma elevação significativa da pressão arterial constituiria um risco grave, de acordo com a opinião do PI do estudo.
    2. Pacientes com hipersensibilidade conhecida à cetamina, escetamina ou a qualquer um dos excipientes.
    3. Pacientes com doença vascular aneurismática (incluindo aorta torácica e abdominal, vasos arteriais intracranianos e periféricos) ou malformação arteriovenosa.
    4. Pacientes com história de hemorragia intracerebral.
    5. Pacientes com frequência cardíaca em repouso acima de 90 ou abaixo de 55 BPM
    6. Participantes que tomam um medicamento com interação conhecida com cetamina ou escetamina (anfetaminas, MAO-Is, aminofilina, teofilina, norepinefrina, epinefrina, vasopressina, dobutamina, efedrina, etanol, Ergometrina/Ergonovina). Pacientes em uso de benzodiazepínicos não serão excluídos, pois isso é recomendado para monitoramento imediato dos pacientes nas informações sobre escetamina. Dr. McDonagh revisará esses casos, inclusive quanto aos sintomas de sedação associados ao seu uso e à dosagem e duração da terapia para cada um. Excluiremos indivíduos que apresentem qualquer evidência de depressão do SNC, como diminuição do nível de excitação ou depressão respiratória, que se acredita estar associada a depressores do SNC. Usaremos a pontuação PRODIGY para excluir qualquer paciente que esteja tomando um desses medicamentos considerado de ALTO risco (pontuação de 15 pontos ou superior, https://www.apsf.org/wp-content/uploads/newsletters/online-only/ 202006/PRODIGY-Interactive-Risk-Assessment-Tool.pdf). Observamos que a cetamina tem sido usada como adjuvante para sedação com benzodiazepínicos e opiáceos no ambiente de anestesia, e a orientação do FDA sobre cetamina afirma: "KETALAR foi estudado em mais de 12.000 procedimentos cirúrgicos e diagnósticos, envolvendo mais de 10.000 pacientes de 105 estudos separados . Durante o curso destes estudos, KETALAR foi administrado como agente único, como indução para outros agentes gerais ou como suplemento de agentes de baixa potência."
    7. Durante a fase de administração de cetamina no hospital, os pacientes com histórico de uso de benzodiazepínicos (ou outro depressor do SNC) serão submetidos a documentação mais frequente da frequência respiratória e cardíaca (a cada 10 minutos). Todos os pacientes serão submetidos a monitoramento contínuo de oximetria de pulso para iniciar medidas de suporte se houver qualquer evidência de depressão respiratória. Em qualquer paciente com histórico de administração de opiáceos ou BZ, teremos flumazenil e naloxona imediatamente disponíveis à beira do leito para administração se houver qualquer evidência de dificuldade respiratória.
    8. No dia da administração planejada de cetamina (ou placebo), o Dr. McDonagh revisará todos os medicamentos administrados ao paciente para garantir que não haja interação potencial. Isto será documentado na Lista de verificação de administração de cetamina incluída no apêndice 6.
    9. No dia da administração planejada de cetamina (ou placebo), os indivíduos serão submetidos a um exame de urina para evitar a administração acidental de cetamina a um paciente com teste positivo para quaisquer agentes contra-indicados (como psicoestimulantes ou depressores do SNC). Isto está agora refletido na lista de verificação de administração de cetamina (apêndice 6).