Dyp hjernestimulering for psykose

Inklusjonskriterier:

1. Menn og kvinner (ikke-gravide) mellom 22 og 70 år;
2. DSM-5-diagnose (vurdert av Structured Clinical Interview for DSM-5-akse I-lidelser SCID-5) av schizofreni som primærdiagnose.
3. Medisinsk frisk, uten akutte alvorlige medisinske lidelser
4. Behandlingsrefraktær og tidligere behandlingsforsøk definert som: Påvist ikke-vedvarende respons på minst to forskjellige antipsykotiske legemidler fra to forskjellige kjemiske familier. Og demonstrerte ikke-vedvarende respons på minst enten en ECT- eller en klozapin-studie.
5. Lider av aktive og pågående psykotiske symptomer av kontinuerlig og aversiv karakter.
6. PANSS må forbli større enn eller lik 90 på to separate vurderinger (ved innledende screening og 1 uke før operasjon), over en 1-måneds periode;
7. Minst ett element på PANSS positive subskala er 5 eller høyere.
8. Normal hjerne-MR innen 3 måneder etter operasjonen;
9. Stabilt antipsykotisk medisinregime for måneden før operasjonen;
10. Normalt nivå av skjoldbruskkjertelstimulerende hormon (TSH) innen 12 måneder etter studiestart;
11. Andre medisinske tilstander må være stabile i minst 6 måneder;
12. Kan og er villig til å gi informert samtykke og godta å delta på vanlige klinikkbesøk i minst 12 måneder etter operasjonen;
13. Kunne ha en behandlende psykiater eller nær slektning tilstede for diskusjoner om studien og medundertegne informert samtykke;
14. Vilje til å signere behandlingskontrakt.
15. Deltakere med et familie- eller omsorgspersonstøttesystem for å hjelpe deltakeren gjennom hele studien vil fortrinnsvis bli valgt for inkludering.

16. For kvinner i fertil alder:

    1. Nødvendig for å gi en negativ graviditetsblodprøve under screeningfasen av studien, og under flere ekstra tidspunkter under studiedeltakelsen.
    2. Forpliktet til å bruke svært effektive (de som når de brukes alene eller i kombinasjon, resulterer i en lav feilrate [dvs. mindre enn 1 prosent per år], når de brukes konsekvent og riktig) prevensjonsmetoder gjennom hele studiedeltakelsen.
    3. Vil få lov til å delta i studien først etter en bekreftet menstruasjon.
17. For menn: Forpliktet til å bruke svært effektive (de som når de brukes alene eller i kombinasjon, resulterer i en lav feilrate [dvs. mindre enn 1 prosent per år], når de brukes konsekvent og riktig) prevensjonsmetoder gjennom hele studiedeltakelsen.

Ekskluderingskriterier:

1. Aktiv alkohol- eller rusforstyrrelse innen 6 måneder, unntatt nikotin; Urin narkotikatest positiv for ulovlige stoffer;
2. Gjeldende betydelig selvmordsrisiko som definert av en plan eller klar umiddelbar hensikt for selvskading, eller gjort et selvmordsforsøk i løpet av det siste året; eller som identifisert som C-SSRS,
3. Nevrologisk/medisinsk tilstand som gjør deltakeren, etter kirurgens oppfatning, til en dårlig kirurgisk kandidat (f.eks. progressiv nevrodegenerativ lidelse, betydelig kardiopulmonal lidelse, behov for kronisk antikoagulasjon);
4. Enhver historie med anfallsforstyrrelser, hemorragisk hjerneslag eller har høy risiko for anfall (historie med medfødt hjernemisdannelse, historie med hjerneskade, nevroutviklingsforstyrrelse, tar medisiner som er kjent for å senke anfallsterskelen, eller andre faktorer som disponerer anfall) ;
5. Enhver medisinsk kontraindikasjon mot kirurgi som infeksjon;
6. Koagulopati: Blødningstilbøyelighet og/eller en av følgende: INR > 1,5; forlenget aktivert partiell tromboplastintid (aPTT) ≥ 45 sek; blodplateantall < 100×103 /uL;
7. Ukontrollert hypertensjon (systolisk > 140 mmHg og/eller diastolisk > 90 mmHg), demonstrert på hver av tre gjentatte målinger tatt innen én time uavhengig av om deltakeren tar antihypertensive medisiner eller ikke.
8. Pasienter med en QTc på > 450 msek
9. Deltakelse i et annet medikament, enhet eller biologisk studie innen 90 dager;
10. Nåværende implanterte stimuleringsenheter inkludert pacemakere, defibrillatorer og nevrostimulatorer inkludert ryggmargsstimulatorer og dype hjernestimulatorer;
11. Behov for diatermi;
12. Kronisk bruk av antikoagulantia eller blodplatehemmende midler som ikke trygt kan stoppes i tilstrekkelig varighet (minimum 2,5 uker) i den perioperative perioden.
13. Enhver psykiatrisk/nevrologisk/medisinsk tilstand som gjør deltakeren, etter etterforskerens oppfatning, til en dårlig kandidat.
14. En kvinnelig deltaker i fertil alder som ikke er i stand til eller villig til å bruke svært effektive (de som når de brukes alene eller i kombinasjon, resulterer i en lav feilrate [dvs. mindre enn 1 prosent per år], når de brukes konsekvent og riktig) metoder prevensjon gjennom hele varigheten av deltakelse i forsøket.
15. En kvinnelig deltaker i fertil alder som ikke er i stand til eller villig til å gi en negativ graviditetsblodprøve i løpet av screeningsfasen av studien og i løpet av flere ekstra tidspunkter under studiedeltakelsen. Spesielt vil vi kreve en graviditetstest på dagen for ketamin (eller placebo) administrering for å unngå risikoen for å administrere ketamin til en gravid pasient.
16. En egen hjertetilstand som etter studielegens mening ville utgjøre en uakseptabel risiko for å gjennomgå generell anestesi eller ketaminadministrasjon.
17. Deltakere med dårlig kontrollert hypertensjon eller vedvarende takykardi ved baseline vil bli ekskludert.
18. Deltakere som tar en anti-depressiv medisin.

19. Eventuelle kjente kontraindikasjoner for ketamin og/eller esketamin (Spravato):

    1. Pasienter for hvem en betydelig forhøyelse av blodtrykket ville utgjøre en alvorlig fare, ifølge oppfatningen fra studien PI.
    2. Pasienter med kjent overfølsomhet overfor ketamin, esketamin eller noen av hjelpestoffene.
    3. Pasienter med aneurysmal vaskulær sykdom (inkludert thorax og abdominal aorta, intrakranielle og perifere arterielle kar) eller arteriovenøs misdannelse.
    4. Pasienter med en historie med intracerebral blødning.
    5. Pasienter med hvilepuls over 90 eller under 55 BPM
    6. Deltakere som tar en medisin med kjent interaksjon med ketamin eller esketamin (amfetamin, MAO-Is, aminofyllin, teofyllin, noradrenalin, epinefrin, vasopressin, dobutamin, efedrin, etanol, Ergometrine/Ergonovine). Pasienter som tar benzodiazepiner vil ikke bli ekskludert, da dette anbefales for rask overvåking av pasienter i informasjonen for esketamin. Dr. McDonagh vil gjennomgå slike tilfeller, inkludert for symptomer på sedasjon forbundet med bruken og doseringen og varigheten av behandlingen for hver. Vi vil ekskludere forsøkspersoner som har tegn på CNS-depresjon, for eksempel redusert nivå av opphisselse eller respirasjonsdepresjon, antatt å være knyttet til CNS-depressiva. Vi vil bruke PRODIGY-poengsummen for å utelukke enhver pasient som tar en av disse medisinene som er fastslått å ha HØY risiko (score på 15 poeng eller høyere, https://www.apsf.org/wp-content/uploads/newsletters/online-only/ 202006/PRODIGY-Interactive-Risk Assessment-Tool.pdf). Vi bemerker at ketamin har blitt brukt som et supplement til sedasjon med benzodiazepiner og opiater i anestesimiljøet, og FDAs veiledning om ketamin sier: "KETALAR har blitt studert i over 12 000 operative og diagnostiske prosedyrer, som involverer over 10 000 separate studier fra 105 . I løpet av disse studiene ble KETALAR administrert som eneste middel, som induksjon for andre generelle midler, eller som supplement til lavpotensmidler."
    7. I løpet av ketaminadministrasjonsfasen på sykehuset vil pasienter med en historie med benzodiazepin (eller andre CNS-dempende midler) gjennomgå hyppigere dokumentasjon av respirasjonsfrekvens og hjertefrekvens (hvert 10. minutt). Alle pasienter vil gjennomgå kontinuerlig pulsoksymetriovervåking for å sette i gang støttende tiltak dersom det er tegn på respirasjonsdepresjon. Hos enhver pasient med en historie med opiat- eller BZ-administrasjon, vil vi ha både flumazenil og nalokson umiddelbart tilgjengelig ved sengekanten for administrering hvis det er tegn på åndedrettsproblemer.
    8. På dagen for planlagt administrering av ketamin (eller placebo), vil Dr. McDonagh gjennomgå alle legemidler som gis til pasienten for å sikre at det ikke er noen potensiell interaksjon. Dette vil bli dokumentert på sjekklisten for administrering av ketamin som er inkludert i vedlegg 6.
    9. På dagen for planlagt administrering av ketamin (eller placebo), vil forsøkspersonene gjennomgå en undersøkelse av urinmedisin for å unngå utilsiktet administrering av ketamin til en pasient som tester positivt for midler som er kontraindisert (som psykostimulerende midler eller CNS-depressiva). Dette gjenspeiles nå i sjekklisten for administrering av ketamin (vedlegg 6).