Diepe hersenstimulatie voor psychose

Inclusiecriteria:

1. Mannen en vrouwen (niet-zwanger) tussen 22 en 70 jaar;
2. DSM-5-diagnose (beoordeeld door Structured Clinical Interview voor DSM-5 As I-stoornissen SCID-5) van schizofrenie als de primaire diagnose.
3. Medisch gezond, zonder acute ernstige medische aandoeningen
4. Behandelingsresistente en eerdere behandelingsonderzoeken gedefinieerd als: Aangetoonde niet-aanhoudende respons op ten minste twee verschillende antipsychotica uit twee verschillende chemische families. En toonde een niet-aanhoudende respons aan op ten minste een ECT- of een clozapine-onderzoek.
5. Lijdend aan actieve en aanhoudende psychotische symptomen van voortdurende en aversieve aard.
6. De PANSS moet groter dan of gelijk blijven aan 90 bij twee afzonderlijke beoordelingen (bij de eerste screening en 1 week vóór de operatie), gedurende een periode van 1 maand;
7. Ten minste één item op de positieve PANSS-subschaal is 5 of hoger.
8. Normale MRI van de hersenen binnen 3 maanden na de operatie;
9. Stabiel antipsychotisch medicatieregime voor de maand voorafgaand aan de operatie;
10. Normaal schildklierstimulerend hormoon (TSH)-niveau binnen 12 maanden na deelname aan het onderzoek;
11. Andere medische aandoeningen moeten minimaal zes maanden stabiel zijn;
12. In staat en bereid om geïnformeerde toestemming te geven en ermee in te stemmen regelmatig kliniekbezoeken bij te wonen gedurende ten minste 12 maanden na de operatie;
13. In staat zijn een behandelend psychiater of naast familielid aanwezig te laten zijn bij discussies over het onderzoek en geïnformeerde toestemming mede te ondertekenen;
14. Bereidheid om een ​​behandelovereenkomst te ondertekenen.
15. Deelnemers met een ondersteuningssysteem van familie of verzorgers om de deelnemer tijdens het hele onderzoek te helpen, worden bij voorkeur geselecteerd voor opname.

16. Voor vrouwen die zwanger kunnen worden:

    1. Vereist om een ​​negatieve zwangerschapsbloedtest af te leggen tijdens de screeningfase van het onderzoek, en tijdens verschillende extra tijdstippen gedurende de deelname aan het onderzoek.
    2. Verplicht om zeer effectieve anticonceptiemethoden (die, wanneer ze alleen of in combinatie worden gebruikt, resulteren in een laag percentage mislukkingen [dat wil zeggen minder dan 1 procent per jaar], wanneer ze consistent en correct worden gebruikt) te gebruiken tijdens de deelname aan het onderzoek.
    3. Mag pas aan het onderzoek deelnemen na een bevestigde menstruatie.
17. Voor mannen: Verplicht om zeer effectieve anticonceptiemethoden te gebruiken (die, wanneer ze alleen of in combinatie worden gebruikt, resulteren in een laag percentage mislukkingen [dat wil zeggen minder dan 1 procent per jaar], wanneer ze consistent en correct worden gebruikt), tijdens de deelname aan het onderzoek.

Uitsluitingscriteria:

1. Actieve alcohol- of middelenmisbruikstoornis binnen 6 maanden, exclusief nicotine; Urinedrugstest positief voor illegale drugs;
2. Huidig ​​substantieel suïcidaal risico zoals gedefinieerd door een plan of duidelijke onmiddellijke intentie tot zelfbeschadiging, of een zelfmoordpoging gedaan in het afgelopen jaar; of zoals geïdentificeerd als C-SSRS,
3. Neurologische/medische aandoening die de deelnemer, naar de mening van de chirurg, tot een slechte chirurgische kandidaat maakt (bijv. progressieve neurodegeneratieve aandoening, significante cardiopulmonale aandoening, behoefte aan chronische antistolling);
4. Een voorgeschiedenis van convulsies, een hemorragische beroerte of een hoog risico op convulsies (geschiedenis van aangeboren hersenmisvormingen, voorgeschiedenis van hersenletsel, neurologische ontwikkelingsstoornis, momenteel medicijnen gebruiken waarvan bekend is dat ze de aanvalsdrempel verlagen, of andere factoren die epileptische aanvallen predisponeren) ;
5. Elke medische contra-indicatie voor een operatie, zoals een infectie;
6. Coagulopathie: neiging tot bloeden en/of een van de volgende: INR > 1,5; verlengde geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) ≥ 45 sec; aantal bloedplaatjes < 100×103/uL;
7. Ongecontroleerde hypertensie (systolisch > 140 mmHg en/of diastolisch > 90 mmHg), aangetoond bij elk van de drie herhaalde metingen binnen één uur, ongeacht of de deelnemer wel of niet antihypertensiva gebruikt.
8. Patiënten met een QTc van > 450 msec
9. Deelname aan een ander medicijn, apparaat of biologisch onderzoek binnen 90 dagen;
10. Huidige geïmplanteerde stimulatieapparaten, waaronder pacemakers, defibrillatoren en neurostimulators, waaronder ruggenmergstimulators en diepe hersenstimulators;
11. Behoefte aan diathermie;
12. Chronisch gebruik van antistollingsmiddelen of bloedplaatjesaggregatieremmers dat niet veilig kan worden gestopt gedurende een voldoende lange periode (minimaal 2,5 weken) in de peri-operatieve periode.
13. Elke psychiatrische/neurologische/medische aandoening die de deelnemer, naar de mening van de onderzoeker, tot een slechte kandidaat maakt.
14. Een vrouwelijke deelnemer in de vruchtbare leeftijd die niet in staat of bereid is zeer effectieve methoden te gebruiken (die, wanneer ze alleen of in combinatie worden gebruikt, resulteren in een laag percentage mislukkingen [d.w.z. minder dan 1 procent per jaar], wanneer ze consistent en correct worden gebruikt) van anticonceptie gedurende de gehele duur van de deelname aan het onderzoek.
15. Een vrouwelijke deelnemer die zwanger kan worden en die niet in staat of bereid is om een ​​negatieve zwangerschapsbloedtest af te leggen tijdens de screeningfase van het onderzoek en tijdens verschillende extra tijdstippen gedurende de deelname aan het onderzoek. Concreet zullen we een zwangerschapstest vereisen op de dag waarop ketamine (of placebo) wordt toegediend om het risico van toediening van ketamine aan een zwangere patiënt te vermijden.
16. Een afzonderlijke hartaandoening die, naar de mening van de onderzoeksarts, een onaanvaardbaar risico met zich meebrengt voor het ondergaan van algemene anesthesie of toediening van ketamine.
17. Deelnemers met slecht gecontroleerde hypertensie of aanhoudende tachycardie bij aanvang worden uitgesloten.
18. Deelnemers die antidepressiva gebruiken.

19. Eventuele bekende contra-indicaties voor ketamine en/of esketamine (Spravato):

    1. Patiënten voor wie een significante verhoging van de bloeddruk een ernstig gevaar zou vormen, aldus de mening van de studie PI.
    2. Patiënten met een bekende overgevoeligheid voor ketamine, esketamine of voor één van de hulpstoffen.
    3. Patiënten met aneurysmatische vasculaire aandoeningen (waaronder thoracale en abdominale aorta, intracraniale en perifere arteriële bloedvaten) of arterioveneuze malformatie.
    4. Patiënten met een voorgeschiedenis van intracerebrale bloeding.
    5. Patiënten met een hartslag in rust van meer dan 90 of minder dan 55 slagen per minuut
    6. Deelnemers die een medicijn gebruiken met een bekende interactie met ketamine of esketamine (amfetaminen, MAO-Is, aminofylline, theofylline, noradrenaline, epinefrine, vasopressine, dobutamine, efedrine, ethanol, Ergometrine/Ergonovine). Patiënten die benzodiazepines gebruiken, worden niet uitgesloten, omdat dit wordt aanbevolen om patiënten te monitoren in de informatie over esketamine. Dr. McDonagh zal dergelijke gevallen beoordelen, inclusief de symptomen van sedatie die verband houden met het gebruik ervan en de dosering en duur van de behandeling voor elk geval. We zullen proefpersonen uitsluiten die enig bewijs hebben van CZS-depressie, zoals een verminderd niveau van opwinding of ademhalingsdepressie, waarvan wordt gedacht dat ze verband houden met CZS-depressiva. We zullen de PRODIGY-score gebruiken om elke patiënt uit te sluiten die een van deze geneesmiddelen gebruikt waarvan is vastgesteld dat deze een HOOG risico met zich meebrengt (score van 15 punten of hoger, https://www.apsf.org/wp-content/uploads/newsletters/online-only/ 202006/PRODIGY-Interactive-Risk-Assessment-Tool.pdf). We merken op dat ketamine is gebruikt als aanvulling op sedatie met benzodiazepinen en opiaten in de anesthesieomgeving, en de richtlijnen van de FDA over ketamine stellen: “KETALAR is onderzocht in meer dan 12.000 operatieve en diagnostische procedures, waarbij meer dan 10.000 patiënten betrokken waren uit 105 afzonderlijke onderzoeken. . In de loop van deze onderzoeken werd KETALAR toegediend als het enige middel, als inductie voor andere algemene middelen, of als aanvulling op middelen met een lage potentie."
    7. Tijdens de fase van de toediening van ketamine in het ziekenhuis zullen patiënten met een voorgeschiedenis van gebruik van benzodiazepines (of andere CZS-depressiva) frequenter documentatie ondergaan van de ademhalingsfrequentie en de hartslag (elke 10 minuten). Alle patiënten zullen continue pulsoximetriemonitoring ondergaan om ondersteunende maatregelen te nemen als er aanwijzingen zijn voor ademhalingsdepressie. Bij elke patiënt met een voorgeschiedenis van opiaat- of BZ-toediening zullen we zowel flumazenil als naloxon onmiddellijk aan het bed beschikbaar hebben voor toediening als er enig bewijs is van ademnood.
    8. Op de dag van de geplande toediening van ketamine (of placebo) zal Dr. McDonagh alle geneesmiddelen die aan de patiënt worden toegediend beoordelen om er zeker van te zijn dat er geen mogelijke interactie is. Dit wordt gedocumenteerd op de Ketamine Toedieningschecklist, opgenomen in bijlage 6.
    9. Op de dag van de geplande toediening van ketamine (of placebo) zullen proefpersonen een urineonderzoek ondergaan om te voorkomen dat ketamine per ongeluk wordt toegediend aan een patiënt die positief test op middelen die gecontra-indiceerd zijn (zoals psychostimulantia of middelen die het centrale zenuwstelsel onderdrukken). Dit is nu terug te vinden in de checklist voor het toedienen van ketamine (bijlage 6).